出血性脑卒中ppt

出血性脑卒中康复1231第一小组成员：李亭、武艳敏、卢鹤文出血性脑卒中：是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。急性脑血管疾病：称为脑血管意外（脑卒中、中风）分为:缺血性和出血性两大类,出血性脑卒中主要分为：①脑出血、②蛛网膜下腔出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血发病率高，占全部脑卒中20％—30％80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起,固又称高血压动脉硬化性脑出血病因与发病机制高血压性脑内细小动脉硬化高血压性脑动脉硬化时可有脑内细小动脉透明变性、纤维素样坏死，病变管壁在血流冲击下形成微动脉瘤导致脑动脉管壁薄弱的其它疾病血液系统疾病肿瘤卒中其它危险因素1.高血压2.心脏病3.糖尿病4.短暂性脑缺血与脑血管疾病史5.吸烟和酗酒6.高脂血症病理多为脑动脉深穿支破裂所致豆纹动脉最为常见，次为丘脑穿通动脉多发于大脑半球基底核区，次为脑叶、脑桥、小脑和脑室等出血可直接破坏脑组织血肿挤压周围组织，引起脑组织水肿、颅内压增高，严重可引起脑疝临床表现基底节区出血：50%~60%壳核出血内囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见的类型丘脑出血尾状核头出血脑叶出血：5%~10%脑干出血脑桥出血：10%延髓出血小脑出血：10%脑室出血：3%~5%辅助检查头颅CTMIR（磁共振检查）脑血管造影MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）、DSA（数字减影血管造影技术）腰穿脑脊液检查血、尿常规、血糖、电解质等检查诊断与鉴别诊断大于50岁，多有长期高血压病史活动中或情绪激动时突然发病头痛、呕吐、意识障碍等全身症状偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体征CT见脑内出血病灶与其他类型脑卒中、脑外伤后硬膜下出血、内科疾病鉴别治疗一、基本原则脱水降颅内压调控血压防止继续出血防治并发症二、内科治疗1、一般治疗2、脱水降颅3、调控血压4、亚低温治疗5、并发症处理6、上消化道出血7、肺部感染三、外科治疗1、微创显微镜手术治疗2、CT引导下定向血肿抽取和血凝决溶解治疗3、利用Mete分析研究出血性脑卒中手术治疗预后与出血部位、量及是否有合并症有关，出血量大、全身情况差者，病死率高脑干出血病死率高达70%大脑半球出血约为20%总病死率为30%~40%存活患者中，病残率达70%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH。病因颅内动脉瘤：好发于30岁以上成年人，占50%~85%脑动静脉畸形：多见于青少年和儿童脑底异常血管网病其他：高血压脑动脉硬化、血管炎等发病机制内容积增加颅内压增高脑疝血颅液刺激脑膜剧烈头痛及脑膜刺激征刺激丘脑下部和脑干高热、植物神经功能紊乱急慢性梗阻性脑积水、交通性脑积水脑动脉痉挛脑梗死病理绝大多数颅内动脉瘤位于前循环，尤其是Wills环的动脉分叉处临床表现青壮年多见突然起病，可有剧烈运动等诱因，少数起病前有头痛、头晕、视物模糊或长期间歇慢性头痛史主要症状突然发生的头部剧烈胀痛，位于前额、枕部或全头部，常伴有恶心、喷射性呕吐，意识障碍定位体征脑膜刺激征眼底改变临床表现并发症再出血，4周内，第2周尤多见脑血管痉挛，发病早期或1-2周出现脑积水其他：癫痫发作、低钠血症、上消化道出血，发热等辅助检查头颅CT或（MIR检查（磁共振检查））CT是诊断蛛网膜下腔出血快速、安全的手段，作为诊断本病的首选检查腰穿脑脊液检查脑血管造影DSA（数字减影血管造影技术）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）经颅超声多普勒（TCD）诊断与鉴别诊断诊断根据病史、临床表现、CT检查和CSF的检查结果，可进行确诊鉴别诊断各种原因引起的脑膜炎其他类型脑卒中治疗急性期治疗原则上是制止继续出血、降低颅内压、去除病因、防治并发症，降低病死率和致残率一般治疗及对症治疗避免继续出血或再出血诱因对症处理降低颅内压防治再出血安静休息，绝对卧床4-6周调控血压止血治疗外科手术防治脑血管痉挛维持正常血容量和血压早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平治疗早期手术防治脑积水药物治疗脑室穿刺脑脊液外引流术脑脊液置换治疗脑脊液分流术预后（动脉瘤首次出血约25%死亡；再出血病死率约50%脑血管畸形和动脉硬化引起的预后较好。）脑卒中导致的障碍：由和于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其起引的障碍具有多样性复杂性。急性期内导致的障碍：偏瘫70-85%移动障碍70-85%视知觉障碍60-75%日常生活活动能力完全依赖40-65%需要帮助20-60%构音障碍55%坐位平衡45%抑郁40%本体感觉障碍40%偏盲20%失语2-35%吞咽困难15-35%偏侧忽略10-35%近记忆丧失10-20%脑卒中评定方法与康复治疗方法脑卒中常用康复评定方法（一）肌力评定（国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级）（二）关节活动度评定（三)肌张力的评定（四）痉挛评定痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表（五）偏瘫运动功能评定（Burnnstrom）脑卒中运动功能评定及恢复六阶段）（六）步行能力评定（七）协调与平衡评定（八）心肺功能评定（九）日常生活活动能力（ADL）评定（日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动）Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段阶段前臂手下肢ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ无任何运动，肌张力低迟缓。开始出现痉挛，肢体出现共同运动痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈90°（1）痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（1）肘伸直肩关节可外展90°（2）在肘关节伸直，肩关节前屈30-90°时，前臂可旋前和旋后。（3）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（≤5秒）无任何运动，肌张力低迟缓。仅有轻微的屈曲。能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。能进各种抓握动作，但比健侧稍差。无任何运动，肌张力低迟缓。出现小范围的随意运动。随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。在坐位时，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。能完成更复杂的分离运动：（1）直立位，髋伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。说明：阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。脑卒中的肢体康复中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出现异常情况：1.肌张力降低（肌弛缓、软瘫）2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）3.运动方式（模式）异常4.正常的姿势反射丧失5.运动控制能力丧失注意：1.防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。2.防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。（一）康复目标：最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会。（二）康复训练方法1.抗痉挛模式（患者在仰卧位时）偏瘫患者的痉挛模式：头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。拇指：内收、屈曲。手指：屈曲。图片资料干抗痉挛模式：由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵拉患侧躯干的屈肌将缓解卧位俯卧位（向健侧翻身）（1）躯异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势——牵拉患侧躯干使之伸展。方法：A.牵拉躯干患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。B.桥式运动C.患者被动从仰D.中心关键点的控制（2）肩部抗痉挛模式：A.肩向前、向上方伸展。B.巴氏握手，向前向上举。C.患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。D.患者卧位上肢向上举900向上伸。E.治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。（3）上肢抗痉挛模式：是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痉挛模式：轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。（5）手的抗痉挛模式：a巴氏握手b将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位c将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指d患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉e双手抱膝运动2.仰卧位训练（1）.关节和肌肉的被动运动（2）.关节和肌肉的主动+被动运动（3）.关节和肌肉的主动运动（4）.关节和肌肉的主动运动+阻力3.坐位训练（1）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练：a.正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正、重心放在两则臀部之中位。b.头/颈/躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌）骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动）双手推巴氏球训练向患侧重心转移训练（2）上肢的训练：a.上肢抗痉挛模式负重b.头、躯干向健侧旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。c.巴氏握手臂伸直，向健侧移动。（3）下肢的训练：a.足着地踝关节背屈训练b.患腿上抬训练c.内收、内旋训练d.夹球训练e.翘二郎腿训练4.从坐位到站立位的训练：5.站立位的训练：此训练是为行走作准备的，条件是：单腿能负重、能屈髋屈膝、背屈踝关节、伸膝。双腿屈伸训练（1）.双下肢负重训练双腿交替负重训练（2）.足踝的背屈、内翻矫正训练（踩斜板）（3）.患侧负重训练（4）.健侧负重训练（5）.站立位的上肢擦桌子训练（6）.上、下台阶训练6.步行训练上楼梯先好腿7.上下楼梯训练下楼梯先患腿（好上坏下）脑卒中康复治疗原则1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。3.患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高，痉挛加重的项目。5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。吞咽功能障碍的康复训练吞咽功能障碍主要的原因是：1.面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；2.舌肌控制、协调能力差，表现为舌的