2016-ESC-EAS-血脂指南解读

循证引领降脂时代2016ESC&EAS血脂管理指南解读青岛市立医院王正忠仅供医药专业人士参考审批号：435,295.022有效期至2017年5月16日2016ESC&EAS血脂管理指南解读2016年ESC年会发布了最新版血脂管理指南2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布《血脂异常管理指南》，全文在EurHeartJ和ESC网站同时发布。2016Dyslipidaemias2016(Managementof)心血管疾病在欧洲导致严重的疾病负担TownsendN,etal.EurHeartJ.2015Oct21;36(40):2696-705.欧洲总体死亡病例年均占比（%）心血管疾病45%其他疾病55%其他心血管疾病122万总体占比14%冠心病177万总体占比20%不同CVD的年均死亡病例及占比情况脑血管疾病101万总体占比11%至少80%的CVD是可以预防的促进健康的生活方式总体人群CVD中危~高危人群或CVD确诊患者：•改善生活方式（饮食、运动、戒烟）•控制心血管危险因素（降脂、降压）特定个体积极有效的预防、干预措施，消除CVD危险因素，可显著降低疾病危害CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安全性032016年ESC血脂管理指南解读推荐进行总体心血管疾病风险评估CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]当前，所有CVD的临床防治指南均一致推荐进行总体CAD或CV的风险评估：1.动脉粥样硬化性CVD通常是若干种危险因素共同作用的结果2.针对特定患者应根据其总体CV风险情况制定个体化的CVD防治方案3.对于更高危者，应采取更强化的治疗手段危险评估的基本原则下列人群属于总体CV高危/极高危人群，对其无需采用CV风险评估模型；因为所有这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理。1.CVD确诊患者2.1型或2型糖尿病患者3.合并极高危因子的患者4.慢性肾病（CKD）患者对于所有的其他人群，推荐采用例如SCORE之类的风险评估系统对总体CV风险进行评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体CV高危水平。CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2016ESC&EAS血脂指南推荐的SCORE评分表在CVD高危人群中10年致死性CVD危险评分基于下列危险因素：1.年龄2.性别3.吸烟4.收缩压5.总胆固醇SCORE评分表举例说明1例40岁男性吸烟者的危险因素评分（3）与1例危险因素处于理想状态的60岁男性（3）相同，因此可以认为他的CVD危险年龄已经达到60岁指南明确的CVD危险分层：CVD极高危患者极高危•临床或影像学确诊为CVD包括：1.既往心肌梗死（MI）2.急性冠脉综合征（ACS）3.冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗(PCI)冠脉旁路移植术(CABG)）和其他动脉血运重建术4.卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）5.外周动脉疾病（PAD）6.以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性•糖尿病合并靶器官损伤：1.如蛋白尿2.或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常•重度慢性肾病（GFR30mL/min/1.73m2）•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥10%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明确的CVD危险分层：CVD高危、中危、低危患者高危•单一危险因子显著升高，尤其是胆固醇8mmol/L（310mg/dL，如家族性高胆固醇血症）或血压≥180/110mmHg•大多数其他糖尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）•中度慢性肾病（GFR30–59mL/min/1.73m2）•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥5%但10%中危•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥1%但5%低危•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]生活方式+药物治疗是防治CVD的基石戒烟调整饮食加强运动降低体重提倡健康的生活方式降压降脂降糖药物治疗控制各项指标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]针对不同LDL-C水平和危险分层的干预措施总体心血管风险%（SCORE）LDL-C水平70mg/dL1.8mmol/L70~100mg/dL1.8~2.6mmol/L100~155mg/dL2.6~4.0mmol/L155~190mg/dL4.0~4.9mmol/L≥190mg/dL≥4.9mmol/L1不干预不干预不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I/CI/CI/CI/CIIa/A≥1~5不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I/CI/CIIa/AIIa/AI/A≥5~10或高危不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa/AIIa/AIIa/AI/AI/A≥10或极高危改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa/AIIa/AI/AI/AI/ACatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]LDL-C是首要血脂干预目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel•推荐将LDL-C作为治疗的首要目标IA•可将非HDL-C作为治疗的次要目标IIaB•不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIA•不推荐将apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIB2016年ESC血脂指南强调设定降胆固醇目标值具有重要意义1.设定具体的降胆固醇治疗目标值有助于临床实施个体化、规范化的评估、诊疗2.明确治疗目标值可便于医患之间的沟通3.通过降脂治疗实现达标有利于提高患者治疗依从性专家组针对不同CVD风险分层的人群制定了规范化、个体化的降胆固醇目标值，可以更好的满足临床日常治疗需求CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2016ESC&EAS血脂指南推荐：根据风险分层设定明确的LDL-C目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel•心血管风险极高危患者，推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）•或至少降低50%（基线LDL-C介于70～135mg/dL）IB•心血管风险高危患者，推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）•或至少降低50%（基线LDL-C介于100～200mg/dL）IB•中低危人群，考虑LDL-C目标值为＜3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC2016ESC&EAS血脂指南推荐降LDL-C目标更为积极且更加具体危险分层2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南极高危人群•推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）和/或降幅≥50%•推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）•对于基线LDL-C介于1.8~3.5mmol/L（70～135mg/dL），降幅至少达到50%高危人群•推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）•推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）•对于基线LDL-C介于2.6~5.2mmol/L（100～200mg/dL），降幅至少达到50%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]降LDL-C更低些更好CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，LDL-C1.8mmol/L时继续降脂治疗仍可进一步获益NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心血管事件所需治疗的患者例数基线LDL-C降低50%后的均值IMPROVE-IT研究结论:支持将LDL-C降的更低40302010001234567随机化后的时间(年)事件发生率（%）HR0.936(0.887-0.988)P=0.016依折麦布/辛伐他汀32.7%2572例事件辛伐他汀34.7%2742例事件NNT=50CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97NNT:为了预防1例不良事件而需要治疗的患者数IMPROVE-IT研究:一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，入组了18144例起病10天内病情稳定的ACS患者，标准医学和干预治疗的基础上随机分组，分别接受辛伐他汀40mg或依折麦布/辛伐他汀10/40mg治疗，如果LDL-C79则辛伐他汀滴定至80mg。中位随方6年。主要终点:心血管死亡，非致死性心肌梗死，因不稳定性心绞痛再次住院（UA），冠脉血运重建（随机化后≥30天）或卒中。研究结束时LDL-C变化情况药物/剂量辛伐他汀40mg辛伐他汀／依折麦布40/10mgLDL-C水平69.9mg/dl53.2mg/dl2016年ESC&EAS血脂指南对临床常见案例举例说明降LDL-C治疗目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]患者治疗目标分析A极高危，LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)B高危，LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)C极高危，LDL-C1.8–3.5mmol/L(70–135mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C降幅至少达到50%D高危，LDL-C2.6–5.2mmol/L(100–200mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C降幅至少达到50%E极高危，LDL-C3.5mmol/L(135mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)F高危，LDL-C5