2016-ESC-EAS-血脂指南解读科室会

2016ESC&EAS血脂管理指南解读仅供医药专业人士参考审批号：446,005.022有效期至2019年9月30日2016年ESC年会发布了最新版血脂管理指南2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布《血脂异常管理指南》，全文在EurHeartJ和ESC网站同时发布。2016Dyslipidaemias2016(Managementof)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安全性032016年ESC血脂管理指南解读指南明确的CVD危险分层：CVD极高危患者极高危•临床或影像学确诊为CVD包括：1.既往心肌梗死（MI）2.急性冠脉综合征（ACS）3.冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗(PCI)冠脉旁路移植术(CABG)）和其他动脉血运重建术4.卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）5.外周动脉疾病（PAD）6.以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性•糖尿病合并靶器官损伤：1.如蛋白尿2.或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常•重度慢性肾病（GFR30mL/min/1.73m2）•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥10%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明确的CVD危险分层：CVD高危、中危、低危患者高危•单一危险因子显著升高，尤其是胆固醇8mmol/L（310mg/dL，如家族性高胆固醇血症）或血压≥180/110mmHg•大多数其他糖尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）•中度慢性肾病（GFR30–59mL/min/1.73m2）•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥5%但10%中危•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥1%但5%低危•SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]LDL-C是首要血脂干预靶点CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel•推荐将LDL-C作为治疗的首要干预靶点IA•可将非HDL-C作为治疗的次要目标IIaB•不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIA•不推荐将apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIB2016ESC&EAS血脂指南推荐：根据风险分层设定明确的LDL-C目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel•心血管风险极高危患者，推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）•或至少降低50%（基线LDL-C介于70～135mg/dL）IB•心血管风险高危患者，推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）•或至少降低50%（基线LDL-C介于100～200mg/dL）IB•中低危人群，考虑LDL-C目标值为＜3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC2016ESC&EAS血脂指南推荐降LDL-C目标更为积极且更加具体危险分层2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南极高危人群•推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）和/或降幅≥50%•推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）•对于基线LDL-C介于1.8~3.5mmol/L（70～135mg/dL），降幅至少达到50%高危人群•推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）•推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）•对于基线LDL-C介于2.6~5.2mmol/L（100～200mg/dL），降幅至少达到50%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2016年ESC&EAS血脂指南对临床常见案例举例说明降LDL-C治疗目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]患者治疗目标分析A极高危，LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)B高危，LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)C极高危，LDL-C1.8–3.5mmol/L(70–135mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C降幅至少达到50%D高危，LDL-C2.6–5.2mmol/L(100–200mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C降幅至少达到50%E极高危，LDL-C3.5mmol/L(135mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)F高危，LDL-C5.2mmol/L(200mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安全性032016年ESC血脂管理指南解读荟萃分析显示：冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低RaymondC,etal.CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL--Atv80TNT--Atv80PROVE--IT--Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系二级预防一级预防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件发生率(%)降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展动脉粥样病变体积百分比*的变化（％）进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID可定A-Plus安慰剂STRADIVARIUS安慰剂CAMELOT安慰剂REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURN可定SATURN阿托伐他汀RishiPuri,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:1818-1825.降LDL-C更低些更好，无论基线水平如何均可从降LDL-C中带来获益1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2.RobinsonJG.EurHeartJ.2016May1;37(17):1380-3.•尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，•LDL-C1.8mmol/L时继续降脂治疗仍可进一步获益1NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心血管事件所需治疗的患者例数基线LDL-C降低50%后的均值NNTs与基线LDL-C下降50%达到的LDL-C均值25年CVD绝对风险极高高中等起始LDL-C水平（mg/dl）力求达标：推荐他汀最大可耐受剂量同时肯定非他汀类降脂药物的作用CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel•推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标（I，A）IA•对于他汀不耐受患者，可考虑使用依折麦布或胆酸螯合剂或两者联用IIaC•若治疗未达标，可考虑他汀联合胆固醇吸收抑制剂IIaB•若治疗未达标，可考虑他汀联合胆酸螯合剂IIbC•对于极高危患者，经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后仍维持LDL-C高水平或发生他汀不耐受，可考虑使用PCSK9抑制剂IIbC选择他汀类药物的基本原则根据荟萃分析的现有证据他汀临床获益依赖于LDL-C降幅与种类无关采用何种他汀治疗，应取决于他汀的LDL-C降幅是否能够满足患者相应的治疗目标对于极高危患者，LDL-C应降至尽可能低的水平CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2016ESC&EAS血脂指南推荐：不同剂量、不同类型他汀药物的降LDL-C疗效CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]1.可定所有剂量可降低LDL-C达40%以上2.可定20mg可降低LDL-C达50%可定注：可定40mg未在中国注册美国FDA网站公布数据明确了可定®具有强效降LDL-C效果LDL-C降幅%可定®阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀匹伐他汀洛伐他汀普伐他汀30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg40mg80mg---------------55%20mg80mg--------------------年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安全性032016年ESC血脂管理指南解读他汀肌肉安全性：强效他汀≠不安全他汀类药物降低LDL-C的程度与CK升高（10倍上限）发生率没有正比关系注：可定40mg未在中国注册发现CK正常上限10倍的患者比例*(%)*CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)可定(10,20,40mg)一项回顾性研究，分析了12,569例接受可定治疗的血脂异常患者的安全性，评估可定的获益-风险比特性。Br