局部皮瓣移植简述

局部皮瓣移植简述柯乐勇2011级委培住院医师一、皮瓣与皮瓣移植的概念•皮瓣（skinflap）是由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织所组成。皮瓣在形成过程中必须有一部分与本体相连，此相连部分称为蒂部。蒂部是皮瓣转移后的血供来源，故皮瓣又称为带蒂皮瓣或有蒂皮瓣。•皮瓣移植或皮瓣转移（skinflaptransferring）是指将皮瓣由身体一处转移至另一处的过程。二、皮瓣移植的适应证1、有骨、关节、软骨、肌腱、大血管、神经干及重要脏器裸露的创面，且无法利用周围皮肤直接缝合覆盖。2、虽无深部组织缺损外露，但为了获得皮肤色泽、质地优良的外形效果，或为了获得满意的功能效果。3、面颊、鼻、上腭等部位的洞穿性缺损。4、慢性溃疡，特别是放射性溃疡、褥疮或其他局部营养贫乏很难愈合的伤口。5、器官再造，如鼻、唇、眼睑、耳、眉毛、阴茎、阴道、拇指或手指再造等。三、皮肤的血供类型与血管构筑皮瓣存活最基本的条件是具有良好的血液循环。因此，了解皮肤的血供类型与血管构筑，对正确选择与设计皮瓣具有重要意义。•皮肤由五个自成体系又互相联系的血管丛构成：深筋膜血管丛、浅筋膜血管丛、真皮下血管丛、真皮内血管丛、表皮下血管丛。皮肤的血供类型与血管构筑示意图表皮下血管丛真皮内血管丛真皮下血管丛浅筋膜血管丛深筋膜血管丛皮下脂肪血管肌皮动脉直接皮动脉四、皮瓣类型分类方法：以血液供应类型为主导，并结合转移方式及皮瓣组成成分的综合分类方法。随意型皮瓣（由肌皮动脉穿支供血，缺乏直接皮动脉）：①局部皮瓣（又称邻接皮瓣）包括：1）、滑行推进皮瓣，2）、旋转皮瓣，3）、交错或易位皮瓣（此种皮瓣又可称为对偶三角皮瓣或“Z”成型，国外专著称其为插入皮瓣）。②邻位皮瓣③远位皮瓣（其中含有知名血管的属于轴型皮瓣的范畴，不含有知名血管的属于随意型皮瓣的范畴）轴型皮瓣（由直接皮动脉及肌间隙或肌间隔动脉供血）：①一般轴型皮瓣，②岛状皮瓣，③肌皮瓣，④游离皮瓣（吻合血管的游离皮瓣），⑤含血管蒂的皮肤复合组织游离移植（包括骨肌皮瓣、组合皮瓣及其他预制的轴型皮瓣）。皮瓣随意型皮瓣轴型皮瓣局部皮瓣邻位皮瓣远位皮瓣推进皮瓣旋转皮瓣易位皮瓣一般轴型皮瓣岛状皮瓣肌皮瓣游离皮瓣含血管蒂的皮肤复合组织游离移植五、随意型皮瓣•随意型皮瓣（randompatternskinflap）又称为任意皮瓣，是指皮瓣中不含有动脉轴型血管（直接皮动脉、知名动脉血管干分支皮动脉、肌间隙或肌间隔皮动脉、肌皮动脉、终末支皮动脉），仅有真皮层血管网、真皮下层血管网，有时也带有皮下层血管网。包括局部皮瓣、邻位皮瓣及远位皮瓣等三大类。皮肤的血供类型与血管构筑示意图表皮下血管丛真皮内血管丛真皮下血管丛浅筋膜血管丛深筋膜血管丛皮下脂肪血管肌皮动脉直接皮动脉皮瓣随意型皮瓣轴型皮瓣局部皮瓣邻位皮瓣远位皮瓣推进皮瓣旋转皮瓣易位皮瓣一般轴型皮瓣岛状皮瓣肌皮瓣游离皮瓣含血管蒂的皮肤复合组织游离移植六、局部皮瓣•局部皮瓣（localskinflap）又称邻接皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性、松动性及可移动性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。包括推进皮瓣、旋转皮瓣和交错皮瓣。局部皮瓣转移注意事项：1、设计皮瓣时必须充分考虑到皮瓣蒂部是否有足够的动脉供血及充分的静脉回流；2、根据皮肤组织层次与血管网形成特点，掌握好剥离的层次和平面，特别是近蒂部不能太薄；3、皮下蒂部的宽度要足够；4、蒂部不能有张力或扭曲。皮瓣随意型皮瓣轴型皮瓣局部皮瓣邻位皮瓣远位皮瓣推进皮瓣旋转皮瓣易位皮瓣一般轴型皮瓣岛状皮瓣肌皮瓣游离皮瓣含血管蒂的皮肤复合组织游离移植推进皮瓣推进皮瓣（advanceskinflap）又称滑行皮瓣，是利用缺损创面周围皮肤的弹性和可移动性，在缺损区的一侧或两侧设计皮瓣，经切开及剥离掀起后，向缺损区滑行延伸以封闭创面。推进皮瓣可分为：矩形推进皮瓣，三角形推进皮瓣，双蒂推进皮瓣。推进皮瓣的临床应用（1）矩形推进皮瓣（单蒂滑行推进皮瓣）设计方法：在缺损的一侧沿缺损缘上下（或左右）作平行辅助切口，从皮下浅筋膜层剥离掀起，形成一矩形的单蒂皮瓣，将皮瓣向缺损区滑行推进，覆盖创面。临床应用：几乎可用于全身皮肤缺损的修复。（2）三角形推进皮瓣设计方法：此类皮瓣即临床上的V-Y成形术或Y-V成形术，是指在错位组织的下方作“V”形或者“Y”形切开，并稍加剥离皮下组织，使错位的组织充分复位后，再做“Y”形或者“V”形缝合。临床应用：此类皮瓣适用于错位的组织复位及组织长度的延长，用横轴加长纵轴或纵轴加长横轴均可。此类皮瓣常用于治疗上睑及下睑外翻，鼻翼旁瘢痕挛缩等。（3）双蒂推进皮瓣设计方法：在创缘一侧或两侧的正常皮肤组织作切口，使皮瓣长度尽量超过缺损的上下缘，然后将皮瓣从深筋膜和肌膜之间分离，形成双蒂皮瓣后将靠近缺损的一侧边缘向缺损区滑行推进，无张力地缝合覆盖创面。继发创面游离植皮并打包包扎。临床应用：适用于头皮、面颊部及小腿的梭形缺损创面。皮瓣随意型皮瓣轴型皮瓣局部皮瓣邻位皮瓣远位皮瓣推进皮瓣旋转皮瓣易位皮瓣一般轴型皮瓣岛状皮瓣肌皮瓣游离皮瓣含血管蒂的皮肤复合组织游离移植旋转皮瓣是在缺损边缘的一侧形成一局部皮瓣，按顺时针或逆时针方向旋转一定角度后，转移至缺损区进行创面修复覆盖。临床上缺损面积较大，周围正常皮肤的弹性和可移动性较小，不能用滑行推进皮瓣修复的病例，可以选用旋转皮瓣，尤其适用于圆形或者三角形的缺损。旋转皮瓣皮瓣设计注意：旋转皮瓣必须根据缺损区周围正常皮肤的弹性、可移动性进行设计。旋转弧长度一般应为缺损区宽度的4倍；皮瓣的长度（相当于旋转半径）应较创缘略长（约20%），以减少旋转轴线上的张力。同时需仔细观察蒂部的血液循环，勿伤及供血动脉和引流静脉。对于圆形缺损，皮瓣的旋转半径必须超出缺损的外缘。旋转皮瓣的临床应用皮瓣随意型皮瓣轴型皮瓣局部皮瓣邻位皮瓣远位皮瓣推进皮瓣旋转皮瓣易位皮瓣一般轴型皮瓣岛状皮瓣肌皮瓣游离皮瓣含血管蒂的皮肤复合组织游离移植易位皮瓣又称为交错皮瓣或对偶三角皮瓣，简称Z成形。交错皮瓣是整形外科、美容外科应用最多、最广的一种局部皮瓣。适用于蹼状瘢痕挛缩畸形的松解，条状、索状瘢痕及组织错位的修复，鼻腔、外耳道的环状狭窄，小口畸形的开大，以及肛门、阴道膜状闭锁的整复等。易位皮瓣易位皮瓣的原理：易位皮瓣经过易位延长了轴线的长度，即可达到松解挛缩的目的。同时可改变瘢痕的方向，使之与皮纹相吻合。另外还能使移位的组织、器官复位，从而达到改善功能与外形的良好效果。交错皮瓣设计步骤：•1、检查条状、索状、蹼状瘢痕挛缩的特点，包括周围有无可利用的正常皮肤，松动性如何，拟设计皮瓣蒂部血供如何，并以划线笔画出皮瓣切口线。•2、以索状挛缩的瘢痕为轴线切除瘢痕。•3、沿切口线切开两个三角形皮瓣，并在深筋膜浅面剥离，使两个皮瓣能松弛地转位。•4、缝合皮瓣。•5、适当压力包扎。术中注意事项：•1、防止皮瓣尖端缺血坏死，设计时应注意基部要宽、尖端呈钝圆形。•2、皮瓣上特别是皮瓣的蒂部不宜有瘢痕，尤其是不应有深在的瘢痕。•3、术中剥离层次平整一致，以免伤及皮瓣上的血管网，特别是分离蒂部时宜用小剪刀仔细潜行剥离。•4、缝合皮瓣时张力不宜过大。•5、止血彻底，术后适当加压包扎，以免皮瓣下形成血肿，影响皮瓣血液循环。交错皮瓣的临床应用1、不等三角皮瓣及单个三角皮瓣插入术前术后2、多个三角形皮瓣交错3、四瓣及五瓣成形术4、“W”形或“M”形成形术5、矩形皮瓣与两个三角形皮瓣的联合运用