犬猫-肾脏疾病

肾脏疾病肾脏的功能肾脏是机体最重要的排泄器官，其结构与功能的基本单位为肾单位。肾单位由肾小体和肾小管构成。肾脏最主要的功能是泌尿功能，通过泌尿功能：1.排泄大部分机体产生的代谢终末产物以及进入体内的外来物质；2.调节细胞外液容量和渗透压；3.维持水、电解质及酸碱平衡（可重吸收钠、钾、钙、磷、碳酸氢根等）；4.肾脏还具有分泌功能：肾脏是一个重要的内分泌器官，可分泌多种激素，、血管紧张素、前列腺素等如促红细胞生成素肾脏功能的评估估计疾病病程：急性或慢性的评估，对诊断、治疗和预后都很重要尿液的检查：尿试纸：尿色、比重、尿PH、白细胞、红细胞、尿胆原、尿酮体、尿胆红素等尿蛋白/肌酐比（UPC）：正常尿液中含有微量的蛋白，正常情况下蛋白质和肌酐均按比例且相对恒定地经肾小球滤出，且UP/C1。引起蛋白尿的原因一般有生理性、病理性和泌尿系统性。血常规的检查：WBC、RBC肾脏功能的评估生化检查：尿素氮：是由两个氨分子在肝脏中产生的，并经肾排出体外肌酐：为肌肉代谢的终产物，经肾排出影像学检查X线检查：可观察肾脏大小、结石（肾、输尿管和膀胱结石）、膀胱的有无和充盈情况B超检查：可更细致地评估肾脏皮质、髓质的损伤程度，细砂样结石、输尿管的扩张、膀胱壁的损伤等静脉尿路造影：肾脏疾病防治原则肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位等的不同，选择不同的治疗方案。其治疗原则包括去除诱因、一般治疗、抑制免疫及炎症反应、防治并发症、处级肾脏疾病的进展和肾脏替代治疗。降压治疗：肾脏疾病常伴有高血压，90%的慢性肾衰竭患畜会出现高血压。持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一。对症治疗：红细胞生成素的应用肾衰竭的肾脏替代治疗：腹膜透析、血液透析中西医结合治疗常见的肾脏疾病•传染性和炎性疾病：钩端螺旋体病•肾盂肾炎：是指肾盂和肾实质的炎症，通常与细菌感染有关•寄生虫感染：毛细线虫病、肾膨结线虫病等•肾中毒病•肾小球性肾炎：是由于肾小球毛细血管壁上产生免疫复合物而导致的炎症•淀粉样变性：淀粉体沉积在肾脏中能导致蛋白尿或肾功能不全甚至肾衰竭•先天/发育性疾病：猫肾周囊肿、多囊肾等急性肾衰竭定义急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)简称急性肾衰。该病是指由于局部缺血或毒素危害而导致的肾小球的滤过率突然下降，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，从而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症的一种综合征。肾功能下降可发生在原来无肾功能不全的动物，也可发生在原已稳定的慢性肾脏病动物。急性肾衰属临床危重症，如不采取积极的治疗措施常导致死亡。在很多情况下，经过精心的治疗和护理，急性肾衰能缓解并能恢复充足的肾功能。病因和分类急性肾衰是指急性肾小管坏死，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性：肾前性急性肾衰的常见病因是肾缺血。严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大量失血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。肾性：肾性急性肾衰有肾实质的损伤，最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。如药物性：磺胺、庆大霉素、二性霉素B等，都可在一定条件下引起急性肾小管坏死；血管内溶血血管内溶血释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤时释放出来的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。肾后性：肾后性急性肾衰的常见原因是急性尿路梗阻。发病机制肾前性：肾脏血流灌注下降导致血流动力学介导的肾小球滤过率降低，可能不存在肾实质的损伤。如果能及时纠正肾灌注量减少，则可能逆转血流动力学损害，会使肾功能迅速恢复。但若低灌注持续，发生细胞明显损伤，可从肾前性转向肾性。肾性：当肾脏血流由于血压下降或肾脏血管收缩而减少时，局部缺血性损伤就会发生；肾脏血流下降导致肾小球细胞缺氧并出现代谢性障碍而产生细胞肾后性：当发生尿道梗阻时，肾脏的血液动力学、肾小球的滤过功能和肾小管的结构和功能均产生损害从而导致急性肾衰竭。临床检查问诊：动物年龄、发病的时间、症状、饮食及大小便情况、有无不良习惯等视诊：动物的营养状况、脱水程度、精神状态等听诊：心跳、呼吸触诊：口腔气味、黏膜颜色及再充盈时间、皮肤弹性、双肾大小质地临床表现精神沉郁、厌食、不同程度的脱水、严重的可有休克，通常体况尚好，口腔有特殊的尿素臭味少尿、无尿，但一般无多饮多尿史呕吐与腹泻（有些呈黑粪便）触诊肾区敏感，常见肾脏肿大尿毒症、高钾血症、高磷血症、代谢性酸中毒全身并发症：常伴有多系统机能障碍如消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统和血液系统等感染是急性肾衰竭另一常见而严重的并发症实验室检查血液检查：血常规：红细胞压积升高或正常、白细胞总数及中性粒白细胞比例增高血液生化检查：Cre、Bun、血钾、血磷等升高血气：血钙、CO2结合力降低尿液检查：尿蛋白阳性、尿糖阳性、尿沉渣可见红细胞、白细胞、上皮细胞管型等。影像学检查X线检查：双侧或一侧肾肿大或正常；肾或输尿管结石；膀胱极度充盈；尿道结石B超检查：双肾肿大或正常；肾皮质回声增强，皮质及髓质分界不清晰；输尿管扩张；肾前性和肾后性导致的肾机能需要马上诊断和治疗若怀疑有中毒性肾脏损伤，所有对肾脏有害的药物应停用。治疗原发病，对症处理其并发症要尽早补足静脉内的液体量；输液补充由于脱水和经治疗后尿量增多而大量丢失的电解质、维持体液、纠正电解质和酸中毒补充营养：适量蛋白、碳水化合物及维生素。治疗反应表现如下：通过测定血清肌酐浓度的下降，证明肾小球滤过率的增加尿量增加急性肾衰竭的治疗原则极度充盈的膀胱血常规检查结果生化检查结果治疗前生化结果治疗后生化结果急性肾衰竭的一般治疗一、液体疗法：液体疗法是急性肾衰竭的主要治疗方法，其目的在于纠正液体和电解质的失衡，改善肾脏的血液动力和引发多尿。注意避免急性肺水肿和急性左心衰竭。补液量需要考虑三个方面的因素：水分缺失量、维持需要量和进行性丢失量，三者之和即为治疗时需要补充的液体量。1.水分缺失量（mL）=体重（kg）×脱水%×10002.维持需要量（40（大型犬）~60（小型犬）mL/kg/天）a)可感丢失量（尿量）：27~40mL/kg/天b)非可感丢失量（粪便、皮肤、呼吸）：13~20mL/kg/天3.进行性丢失量（例如，呕吐、腹泻、多尿）急性肾衰竭的一般治疗二、对症治疗止吐：西米替丁、V6、胃复安、奥美拉唑止血：止血敏、立芷雪、安络血等利尿：液体疗法治疗后仍然少尿，可采取以下一种或几种方法利尿：速尿：2-6mg/kg,IV,TID甘露醇：0.5-1g/kg，IV，慢输15-20分钟，多巴胺：低剂量的多巴胺2-10μg/kg/min,IV抗感染：选用肾无毒性或低毒性抗生素急性肾衰竭的一般治疗三、高血钾的治疗：高血钾会导致心脏功能的紊乱，要及时控制，体液疗法是治疗高血钾的主要方法。中度高血钾通过输液以提高尿液排出量即可严重的高血钾或有高钾导致的心血管疾病时，应使用特殊的治疗方法：5%碳酸氢钠缓慢静注：0.5-210%葡萄糖酸钙(0.5-1ml/kg)+5%葡萄糖缓慢静注10-15分钟短效胰岛素0.1-0.25U/kg+5%葡萄糖缓慢静注10~20分钟利尿：促发多尿是治疗高血钾的主要方法，多尿排出体内过多的钾，从而使血钾正常可通过心电图的监测来观察血钾的治疗情况四、缓解酸中毒：轻度或中度代谢性酸中毒一般可以用液体疗法解决，而不用特殊疗法法。碳酸氢钠使用量可根据血气结果估算得出：体重（kg)×补充量×0.5计算出的应补充量，最好是先补一半，做血气检查后再决定是否补其余量过多的碳酸氢钠的输出会导致低钙、脑水肿五、支持疗法：静脉提供5%葡萄糖、10%脂肪乳、9种氨基酸，维持机体的营养状况和正常代谢，有助于细胞的修复和再生；恢复期多尿时要注意预防低血钾等六、血液透淅慢性肾衰竭定义•慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，简称肾衰）是常见的临床综合征。是由各种原发性肾脏疾病或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤和肾功能的逐渐恶化的一种病症。当肾脏功能损害发展到不能维持机体的内环境平衡时，便会导致身体内毒性代谢产物的积蓄、水及电解质和酸碱平衡紊乱，而出现一系列的临床综合症状。病因及机制任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。如原发和继发肾小球病、梗阻性肾病、肾血管病、糖尿病肾病、多囊肾、先天性和遗传性肾病等当肾单位破坏到一定数量，剩下的健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常的需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过使肾功能不断进一步恶化，从而发展到尿毒症。临床检查问诊：动物年龄、发病的时间、症状、饮食及大小便情况、有无不良习惯等视诊：动物的营养状况、脱水程度、精神状态等听诊：心跳、呼吸触诊：口腔气味、黏膜颜色及再充盈时间、皮肤弹性、双肾大小质地临床症状全身症状：体重下降、营养不良、消瘦、虚弱、脱水、体温低胃肠道症状：食欲不振或不食、呕吐/腹泻；口腔溃疡、口臭；消化道出血（黑便）血液系统症状：常存在非再生性贫血，但可能因脱水而变得正常；有出血倾向；常伴有并发感染泌尿系统：有烦渴/多尿病史、后期无尿、水肿；肾脏萎缩，或双肾大小不一致，或肾表面结构不光滑等心血管和肺症状：肾脏水钠调节失衡会引起高血压、左心室肥大、心力衰竭、呼吸深而长、肺水肿等低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒神经系统：反应迟钝、嗜睡、严重时会发生惊厥实验室检查血液检查：血常规：血色素和红细胞压积降低血液生化检查：Cre、Bun、Amy、血磷等升高，血气：PH值下降尿液检查：尿蛋白阳性、UPC1、尿比重下降、尿沉渣常见红细胞、白细胞及多种管型影像学检查X线检查：双侧或一侧肾萎缩或正常；膀胱少尿或无尿B超检查：肾不规则或萎缩，但也有存在肾形态正常或肿大的情况（如肾肿瘤、淀粉样变）慢性肾衰的分期及其症状病期ⅠⅡⅢⅣ（储备能量减少期）（代偿期）（失代偿期）（尿素症期）肾小球滤过率GFR＞50%50%~30%30%~5%＜5%尿量正常多尿少尿尿闭K正常正常有时降低升高Ca正常正常降低降低Na正常有时降低多降低降低P正常正常升高升高PH值正常正常降低降低Cre＜140mmol/L140-250250-440＞440其它症状一般无临床症状轻度贫血、轻度厌食脱水、贫血、消化道症状等多种临床症状包括神经症状慢性肾衰的治疗慢性肾功能衰竭的治疗主要是采用对症治疗手段，改善机由于排泄功能、调节功能以及生物合成功能紊乱引起的各种临床症状，从而延长患病动物的生命。慢性肾衰一般无法治愈，但通过监测和治疗可较长时期的维持生命治疗基础疾病和使慢性肾衰恶化的因素：如纠正水钠缺失、及时地控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等对症治疗：止吐、止血、控制感染等同急性肾衰调节体液、电解质及酸碱平衡：补充充足的体液，及时纠正脱水，改善循环衰竭，调节离子及酸碱平衡。高血钾：终末期肾衰时出现，治疗同急性肾衰低血钾：静滴和口服氯化钾代谢性酸中毒：碳酸氢钠静注，方法同急性肾衰慢性肾衰的治疗改善贫血：严重贫血患畜可考虑输血；皮下注射促红细胞生成素；口服硫酸亚铁。治疗高血压、控制蛋白尿：大部分慢性肾衰的动物会有高血压，高血压除了会恶化肾损伤，增加蛋白的肾脏滤过率外，还会增加其它器官的损伤如心脏、眼、脑等，故需用药控制。降压药物可选用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利，或钙离子拮抗剂，如氨氯地平。通常，降压采用单一药物以低剂量开始治疗，根据疗效逐渐加量，可在2～4周后再次检测血压观察疗效。治疗目标收缩压：犬、猫160mmHg。慢性肾衰的治疗延缓慢性肾衰的发展和增加体质：加速肠道的肌酐清除：可口服中成药尿素清颗粒；控制高血磷症：限制食物中的磷可减少肾脏的矿化。由于蛋白质是磷的主要来源，因此需要限制蛋白。促进磷的排出可用肠道磷结合药如肾康促进食欲、改善体况：如果长期厌食，机体会快速消瘦