诊断学基础粪便检查讲课

粪便检验正常粪便由己消化的和未完全消化的食物残渣、消化道分泌物、大量细菌、无机盐和水分等组成。粪便检验目的：①了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等；②根据粪便性状、组成而粗略判断胃肠、胰腺、肝胆功能情况；③检查粪便中有无致病菌，为防治肠道疾病提供根据。一、标本采集粪便标本的采集方法直接影响检查结果的准确性;通常采用自然排出的粪便，标本采集时应注意以下事项:1．粪便标本务必新鲜，不可混人尿液，盛器应洁净干燥，如作粪便细菌学检查应采集于消毒的容器内。2．采集标本时应用干净竹签挑取粪便含有粘液或脓血部分，外观无异常的粪便应从粪便的表面不同部位。深处及粪端多处取材。3．一般检查留取少量粪便即可，但至少须花生仁大小，如作集卵检查留须取鸡蛋大小粪便，如孵化血吸虫毛蚴最好留全部粪便。4．检查痢疾阿米巴滋养体应于排便后立即送检，从脓血和稀软部分取材，寒冷季节标本送验及检查时均需保温。5．检查挠虫卵时需用透明薄膜拭子于清晨排便前向肛门周围皱壁处拭取并立即送验。6．做化学法隐血试验时，应于前三日禁食肉类及含有动物血的食物，并禁服铁剂及维生素C，否则易出现假阳性。7．无粪便而又必须检查时，可经肛门指诊采集粪便，灌肠或服油类泻剂的粪便因过稀或混有油滴而不适合作检查标本。二、检查内容及临床意义(一)一般性状检查医生在开送粪便检查时，应亲自肉眼观察粪便标本，通常根据大便性状即可作出初步诊断。1．量正常人大多每天排便一次，量约为100一300g，随进食量、食物种类及消化器官功能状态而异。摄食细粮及以肉食为主者，粪便细腻而量少，进食粗粮及多食蔬菜者，因纤维素多使粪便量增加。胃、肠、胰腺有炎症或功能紊乱时，因炎症渗出、分泌增多、肠蠕动亢进及消化吸收不良使粪便量增加。2．颜色与性状，正常成人的粪便排出时为黄褐色圆柱形软便，婴儿粪便呈黄色或金黄色糊状便。病理情况可见如下改变:(1)水样或稀糊状便:常因肠蠕动亢进或肠粘膜分泌过多所致。见于各种感染性和非感染性腹泻，尤其是急性肠炎、服导泻药及甲状腺功能亢进症等。大量黄绿色稀汁样便(3000m1或更多)，并含有膜状物时见于伪膜性肠炎。艾滋病患者伴发肠道隐袍子虫感染时，可排出大量稀水样粪便副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水样便。出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。(2)粘液脓样及粘液脓血便:当肠道下段有病变，如痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或直肠癌常表现为粘液脓性及脓血便，粘液、脓或血的多少取决于炎症类型及其程度，阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样，细菌性痢疾则以粘液及脓为主，脓中带血。(3)冻状便:肠易激综合征(IBS)患者常在腹部绞痛后排出粘冻状、膜状或纽带状物，某些慢性菌痢病人也可排出冻状便。(4)鲜血便:直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等均可见鲜血便。痔疮时常在排便之后有鲜血滴落，而其他疾患则鲜血附着于粪便表面。(5)柏油样便:稀薄、粘稠、漆黑、发亮的粪便，形似柏油称柏油样便。见于上消化道出血，红细胞被胃肠液消化破坏后变为正铁血红素、卟啉及硫化铁，后者刺激小肠分泌过多粘液。上消化道出血50一75ml可出现黑便，隐血试验呈强阳性反应；如为柏油样便且持续2～3天，说明出血量至少为500ml。(6)白陶土样便或灰白色便:见于各种原因引起的胆管阻塞，使进入肠道的胆红素减少或缺如，以致粪胆素相应减少或缺如。见于阻塞性黄疸。(7)米泔样便:粪便呈白色淘米水样，内含有粘液片块，量大、稀水样，见于重症霍乱、副霍乱患者。(8)细条状便:排出细条状或扁片状粪便，提示直肠狭窄，多见于直肠癌。(9)羊粪样便:粪便干结坚硬呈圆球状或羊粪状，有时粪球积成硬条状便。常因习惯性便秘，粪便在结肠内停留过长，水分被过度吸收所致，多见于老年人及经产妇排便无力者。(10)绿色粪便:乳儿粪便中见有黄白色乳凝块，亦可见蛋花汤样便或绿色稀便，提示脂肪或酪蛋白消化不全，常见于婴儿消化不良、婴儿腹泻。3．气味正常粪便因含蛋白质分解产物，如吲哚、粪臭素、硫醇、硫化氢等而有臭味，肉食者味重，素食者味轻。患慢性肠炎、胰腺疾病、结肠或直肠癌溃烂时有恶臭。阿米巴肠炎粪便呈血腥臭味。脂肪及糖类消化或吸收不良时粪便呈酸臭味。4．寄生虫体蛔虫、蛲虫及绦虫等较大生体或其片段肉眼即可分辨，钩虫虫体须将粪便冲洗过筛方可见到。服驱虫剂后应查粪便中有无虫体，驱绦虫后应仔细寻找其头节。5．结石粪便中可见到胆石、胰石、胃石、粪石等，最重要且最常见的是胆石，常见于应用排石药物或碎石术后。(二)显微镜检查一般用生理盐水直接涂片，查阿米巴包囊时可加做碘液法，涂片后覆以盖玻片镜检，仔细寻找细胞、寄生虫卵、细菌、原虫，并观察各种食物残渣以了解消化吸收功能。1．细胞(1)白细胞:常见为中性粒细胞，正常粪便中不见或偶见。肠道炎症时增多，小肠炎症时白细胞数量一般15/HP，细胞因部分被消化不易辨认。结肠炎症时如细菌性痢疾，可见大量白细胞，甚至满视野。部分白细胞结构破坏，核不清楚，成堆分布称为脓细胞。有的胞体膨大，吞有异物残渣，称为小吞噬细胞。过敏性肠炎炎，肠道寄生虫病(如钩虫病)时，粪便中可见较多嗜酸性粒细胞。(2)红细胞:正常粪便中无红细胞，肠道下段炎症或出血时可出现，如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、直肠息肉等。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，散在分布，形态正常。阿米巴痢疾时红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。(3)大吞噬细胞:为一种吞噬较大异物的单核细胞;胞体较中性粒细胞为大，圆形、卵圆形或不规则形，核形多不规则，核仁1一2个，大小不等，胞浆常有伪足样突起，含有吞噬颗粒及细胞碎屑。见于细菌性痢疾和直肠炎症时。(4)肠粘膜上皮细胞:为柱状上皮细胞，呈卵圆形或短柱状，两端圆钝。生理情况下少量脱落的柱状上皮细胞多已破坏;故正常粪便中见不到。结肠炎症时，上皮细胞增多，常夹杂于白细胞之间，伪膜性肠炎时粪便的粘膜小块中多见，粘冻性分泌物中大量存在。(5)肿瘤细胞:取乙状结肠癌、直肠癌患者的血性粪便及时涂片染色，可能发现成堆的癌细胞。2．食物残渣正常粪便中的食物残渣系已消化的无定形细小颗粒，仅可偶见淀粉颗粒和脂肪小滴等未及充分消化的食物残渣。(1)淀粉颗粒:为大小不等的圆形或椭圆形呈特殊轮状结构的颗粒，滴加碘液后染成蓝色，如己部分水解则染成红褐色。腹泻者的粪便中易见到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全时，由于碳水化合物消化不良，可在粪便中大量出现。(2)脂肪小滴:正常人摄人的中性脂肪经胰脂肪酶的消化分解后大多被吸收，粪便中很少见到。在急、慢性胰腺炎及胰头癌，由于脂肪酶缺乏，或因肠蠕动亢进、腹泻、消化不良综合征等，脂肪小滴增多，粪便量增多，呈泡沫状，灰白色有光泽，具恶臭。镜检见大小不一、圆形、折光性强的脂肪小滴，经苏丹Ⅲ染色呈桔红色或淡黄色。(3)肌肉纤维:日常食用肉类主要是动物的横纹肌，经蛋白酶消化分解后大多消失。大量肉食后可见到少量肌肉纤维，在一张盖玻片内不应超过四个，为淡黄色条状、片状、带纤细的横纹，当加入伊红后可染成红色。肠蠕动亢进、腹泻、胰腺外分泌功能减退时增多。有时可见其纵横纹，甚至肌细胞核。(4)结缔组织:为无色或微黄色成束的边缘不清晰的线条状物，加大3%醋酸后胶原纤维呈胶状而弹力纤维的形态更为清晰。正常人粪便中很少见到，在胃蛋白酶缺乏时粪便中较多出现。(5)植物细胞及植物纤维:植物细胞形态多种，有圆形、长圆形、双层细胞壁，细胞内有较多叶绿素小体，植物纤维为螺旋管形或网格状结构，植物毛为细长、有强折光、一端呈尖形的管状物。此类残渣在正常粪便内可见，在肠蠕动亢迸，腹泻时增多。严重者肉眼即可观察到若干植物纤维成分。3．寄生虫和寄生虫卵肠道寄生虫病的诊断主要靠镜检找虫卵、原虫滋养体及其包囊。粪便中常见寄生虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵、华支睾吸虫卵、血科吸虫卵、姜片虫卵及带绦虫卵等。为提高虫卵的检出率，需进行各种集卵法如水洗粪便沉淀法或离心沉淀法，饱和盐水浮聚法。此外检查血吸虫毛锄还可应用毛蚴孵化法。粪便中有意义的原虫类主要是阿米巴滋养体及其包囊，溶组织阿米巴为致病的阿米巴;可引起阿米巴痢疾和其他阿米巴病，而结肠阿米巴为无致病性的共生阿米巴，因此两种阿米巴的区分在粪便检查中是很重要的。蓝氏贾第鞭毛虫主要寄生于人的十二指肠及上段空肠，可引起慢性腹泻，如寄生在胆囊可致胆囊炎，可在大便中找到其滋养体(正常成形粪便中只能找到包囊)。蓝氏贾第鞭毛虫外观似切开的半个梨形，在其平面可见两个像眼睛样的核、有一根中轴和四条鞭毛，虫体做回转运动，易步辨认。隐袍子虫属肠道完全寄生性原虫，自1982年艾滋病报道后，确认此虫为艾滋病患者及儿童腹泻的重要病原，已列为艾滋病重要检测项目之一。隐孢子虫病诊断主要靠从粪便中查出卵囊。常用比重为1.20蔗糖水浓集法加以集中，用600倍放大后始可看到，Giemsa染色卵囊呈淡蓝色，内含红色颗粒，用相差显微镜观察时效果更佳。(三)化学检查1．隐血试验(Occu;tBloodOBT)[原理]隐血是指胃肠道少量出血，粪便外观颜色无变化，肉眼及显微镜均不能证实出血。[方法与结果]常用化学方法有邻联甲苯胺法、联苯胺法、匹拉米洞法、无色孔雀绿法、愈创木法等。邻联甲苯胺法灵敏度高，可检出消化道1～5ml的出血;联苯胺法、匹拉米洞法、无色孔雀绿法中度灵敏，可检出5～10ml的出血;愈创木法灵敏度差，出血达20ml时方出现阳性。正常人粪便隐血试验呈阴性反应。[临床意义]便隐血试验对消化道出血有重要诊断价值。(1)阳性反应:①消化性溃疡，阳性率为40%一70%，呈间隙阳性;②消化道恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌，阳性率可达95%，呈持续性阳性，因此，OBT常作为消化道恶性肿瘤的诊断筛选指标；③其他，如急性胃粘膜病变、肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、钩虫病及流行性出血热等，OBT均常为阳性。(2)假阳性反应:进食动物血、肉类及进食大量蔬菜均可出现假阳性反应，因此在进行OBT前要求素食3天。近年来为解决OBT特异性问题和鉴别消化道出血部位建立了一些免疫学检查法，所用抗体有两种，一种为抗人血红蛋白抗体，另一种为抗人红细胞基质抗体，后者可检出下消化道出血，因上消化道出血时的红细胞经消化酶降解变性己失去原来的红细胞基质。免疫法隐血试验特异性高，不受动物血红蛋白干扰，因而不需控制饮食。2．胆色素检查(1)粪胆红素检查，正常粪便中无胆红素，在乳幼儿因正常肠道菌群尚未建立或成人大量应用抗生素之后，或因腹泻等肠蠕动加速，便胆红素末被或来不及被肠道细菌还原时，粪便呈深黄色，胆红素定性试验呈阳性。如胆红素部分被氧化为胆绿素，则粪便呈黄绿色。(2)粪胆原与粪胆素检查:胆红素在回肠末端和结肠被细菌分解为尿胆原(粪胆原)，尿胆原除部分被肠道重吸收进大肠肝循环外，大部分在结肠停留时被氧化为尿胆素(粪胆素)，随粪便排出体外。由于粪胆素的存在使粪便呈棕黄色。胆道梗阻时粪胆素减少或缺如，粪便淡黄或呈白陶土色，氯化高汞粪胆素试验为阴性反应。溶血性疾病由于粪胆素含量增多，粪色加深。肝细胞性黄疽粪胆素可减少，也可增多，视肝内梗阻情况而定。若留粪便作粪胆原定量检查则更有助于诊断;正常人每100g粪便中粪胆原含量为75～350g。(四)细菌学检查粪便中细菌极多，占干重1/3，多属正常菌群。大肠杆菌、厌氧茵和肠球菌是成人粪便中主要菌群，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌多为过路茵，此外还有少量芽胞菌和酵母菌。上述细菌出现均无临床意义。肠道致病茵检查主要通过粪便直接涂片镜检和细菌培养。怀疑为伪膜性肠炎时，粪便涂片革兰染色镜检可见革兰杆菌减少或消失，而葡萄球菌、念珠菌或厌氧性难辨芽胞梭菌增多。疑为霍乱、副霍乱，取粪便生理盐水悬滴检查，可见鱼群穿梭样运动活泼的弧菌。某些腹泻患者稀汁样粪便涂片可见人体酵母菌，酷似白细胞或原虫包囊，可用蒸馏水代替生理盐水作粪便涂片，此时人体酵母菌迅速破坏消失，而白细胞或原虫包囊则不被破坏。疑为肠结核或小儿肺结核不能自行咳痰者可行粪便耐酸染色涂片查找分枝杆菌。若能进行粪便培养(普通培养、厌氧培养或结核培养)则更有