脊柱内镜技术的临床应用

山东省立医院疼痛科脊柱内镜技术的临床应用体会目录概述穿刺入路、常用方法要熟悉两种解剖适应症禁忌症并发症处理脊柱内镜术后护理及出院指导脊柱内镜概述脊柱内镜是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方、侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，或从椎板间进入椎管，摘除突出的髓核组织。其手术方法是通过特殊设计的脊柱内镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、肥厚的黄韧带治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。脊柱内镜概述在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生、钙化的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下应用环锯、动力系统去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同钥匙孔大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果较好的治疗颈、腰椎间盘突出症及椎管狭窄症的微创疗法。脊柱内镜发展历史1948VallsJ后外侧入路椎体占位病理活检1964LymanSmith腰椎后外侧入路化学溶酶注射1973-1975Kambin和Hijikata设计出经后外侧入路手动切吸工具1985Onik椎间盘自动切吸工具1990Kambin提出并描述了椎间孔安全三角---椎间孔出口根为斜边，下位椎体终板为底边，硬膜或行走根为内侧边1996Ditsworth研制出经椎间孔入路的脊柱内镜1997AnthonyYeung同轴脊柱内镜YESS系统2002Thessye系统常用手术器械YESS技术常用手术器械-joimax常用手术器械--maxmore要熟悉两种解剖病人患病部位局部的解剖临床技术的解剖（原理、参数、适应症、禁忌症）经皮颈椎脊柱内镜（PECD）前路：间盘间隙入路、椎体入路后路：“V”点经皮颈椎脊柱内镜(PECD)经皮腰椎脊柱内镜(PELD)穿刺入路选择脊柱内镜技术之安全三角髓核硬膜囊出孔根行走根上关节突椎间孔内外与椎板间的血管椎间孔内血管主要有腰动脉、Adamkiewicz动脉、Batson静脉丛等。12%三角工作区出现腰升静脉或(和)椎间静脉下支至腰静脉的交通支。椎间孔内外与椎板间的神经穿刺入路选择穿刺入路选择穿刺入路选择结论上位腰椎椎间盘突出症等疾患需行经皮脊柱内镜手术最好行椎间孔入路，下位腰椎椎间盘突出症等疾患应用椎板间入路应该更安全为了减少对神经、血管损伤的概率及降低对脊柱稳定性的影响，尽量选择经椎板间入路。要熟悉两种解剖病人患病部位局部的解剖临床技术的解剖(原理、参数、适应症、禁忌症）YESS技术YESS技术经安全三角进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以操作相对简单、安全，自椎间盘内向外切除椎间盘组织。TESSYS技术2002年有Hoogland提出：应用逐级套筒和导杆，以脱出髓核为靶点，应用环锯或骨钻进行椎间孔成形，磨锉上关节突腹侧，将工作通道开口放置于椎管内，镜下操作显露神经根和硬膜，并沿神经根走行摘除产生压迫的髓核组织。两种方法安全性比较YESS技术工作套筒进入椎间隙的椎间盘组织，视野中见到的是椎间盘组织，减压过程中见到的是后纵韧带，因此手术操作相对简单，不容易损伤神经根、硬膜囊；TESSYS技术直视椎管内的椎间盘组织，减压过程直视神经根，其手术操作相对复杂，损伤神经根和硬膜囊的几率也较大。总结：靶向技术针对突出髓核为靶点，穿刺至靶点突出位置后建立工作通道，镜下进行髓核摘除和神经根的显露。特殊病例患者56岁男性，腰痛伴双下肢疼痛无力4月，入院前一周病情加重，无法站立行走，并出现小便困难，大便8天未解，服用通便药物无效。当地医院腰椎MR检查显示椎管内分叶状占位，性质待定1y适应症(1)适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧形突出及脱出型、游离型、巨大型、钙化形成等).(2)椎间盘突出开放、微创手术后复发者。(3)椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷).(4)椎体后缘骨刺或剥离软骨板压迫刺激神经。(5)脊柱间盘炎的局部治疗:减压,冲洗,用药,引流...禁忌症无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄明确有腰椎滑脱或脊柱不稳所致的腰部、腿部症状患者穿刺路径存在感染病灶凝血功能异常者存在精神及心理障碍者严重器质性疾病患者术后并发症神经损伤、硬膜囊的撕裂椎管内的出血、疤痕粘连、器械断裂椎间盘突出复发椎间隙感染术后椎间盘假性囊肿突出椎间盘摘除不完全（髓核残留）梨状肌综合征胸腹腔器官及血管损伤术中颈痛及惊厥发作手术入路相关疼痛脊柱间盘炎诊断：症状、体征、实验室检查及影像治疗：1、保守治疗：绝对卧床抗生素应用局部理疗中医中药2、手术治疗：脊柱内镜下清创、置管、冲洗、引流椎椎间孔镜术前护理间孔镜术前护理（1）监测生命体征：T、P、R、Bp、疼痛评估，将结果及时通知医师（2）生活指导：暂禁饮食，告知术中体位。男性患者备好尿壶，女性患者备好便盆及尿片。教导病人配合治疗，术前在床上练习大小便。（3）精神指导：嘱精神放松，采用放松技术，如静默法、暗示法、深呼吸等，术前排尿排便。椎间孔镜术前护理心理护理：脊柱内镜治疗椎间盘突出症是近年一种新的治疗方法，患者对其持有怀疑、焦虑、恐惧等心理，担心疗效及并发症。针对其心理特点，应积极给予心理安慰与支持，向患者讲解腰椎间盘突出症的相关知识及此次手术的方法及术前、术后注意事项，消除患者的顾虑及心理压力，使患者安心配合手术及治疗。术前准备(1)做好术前各项检查，常规进行血、尿、凝血时间，心电图、胸片等检查，做好术前皮肤的准备。(2)体位训练：指导患者俯卧位练习，从10min开始逐渐增加到1~2h，以提高患者对手术体位的耐受性。术前练习床上大小便，训练腰背肌及直腿抬高，练习有效咳嗽。椎间孔镜术后护理（1）体位：嘱患者平卧硬板床6h，平卧可压迫止血；双上下肢可自由活动，身躯、腰部要绝对制动。（2）饮食：术后2h，病人无不良反应即可饮食；卧床期间宜进食高营养易消化的饮食，如稀饭、鸡蛋汤、瘦肉及各类蔬菜等，要注意补充蛋白质，增加抵抗力，但不宜过饱；饭后1h可进食适量水果，有利消化促排便，若出现便秘，可酌情给予缓泻剂；避免食用刺激性食物或牛奶、豆浆等易胀气的食物，禁食生冷或易导致腹泻的食物。（3）给予患者心理护理，解释可能出现的不适症状。椎间孔镜术后护理功能锻炼第一阶段：（第1-5天）①直腿抬高训练：防止神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2-3组/天。②踝关节背伸背屈运动：每个动作保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。功能锻炼第二阶段：（主要做腰背肌锻炼，通过锻炼提高腰背肌的力量，有利于术后脊柱的稳定性）①5点支撑法：（术后2-3周）平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。②3点支撑法：（术后3-4周）平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天功能锻炼第三阶段：（主要做腰背肌锻炼）③4点支撑法：即拱桥支撑法（术后3-4周）平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。④飞燕点水法：（术后3~4周）俯卧与硬板床上，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。术后恢复性指导①指导患者正确使用腰围外固定，并搀扶患者适当下地行走观察患者有无头晕及其他不适，及时告知医师②指导患者正常进食③指导患者有限自由位：可平躺，可直立行走。不能坐位，不能弯腰，每次行走不宜超过10分钟健康教育①出院后继续院内所学的锻炼内容，选择性实施，次数时间取决于具体情况量力而行，运动量循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。②不要连续使用腰围3个月以上，以免造成肌肉费用性萎缩。③3-6个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发。健康教育④加强营养，保持大便通畅，同时还要补充蛋白质，增加机体抵抗力。若出现便秘，可酌情给予缓泻剂。保持良好心境，平时不要长期穿3cm以上的高跟鞋，可做游泳、快步行走、慢跑等运动。⑤注意保暖，避免寒冷刺激，防寒，防潮。⑥术后1个月、6个月、1年定期随访。谢谢大家的聆听