药物相互作用

山东大学医学院药理学研究所丁华药物相互作用概述药物相互作用（druginteractions，DI）：某一种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生不良反应。药物相互作用对临床治疗的影响•作用加强或减弱加强:疗效提高或毒性增加减弱：毒性减小或疗效降低•疗效提高和毒性减小为临床期望得到的药物相互作用（clinicallydesirabledruginteractions）。•毒性增加和疗效降低为不良的药物相互作用（adversedruginteractions）临床期望得到的药物相互作用治疗作用增强，不良反应减少多效药片（polypill）：氨氯地平2.5mg、氯沙坦25mg、氢氯噻嗪12.5mg、辛伐他汀40mg。氢氯噻嗪＋氯沙坦（海捷亚）缬沙坦＋氨氯地平（倍博特）多巴脱羧酶抑制剂＋L－多巴TMP＋磺胺药硝酸酯类＋β受体阻断剂不良的药物相互作用1.药物治疗作用减弱，甚至治疗失败。2.副作用或毒性增强。3.治疗作用过度增强，引起不良反应。DI发生率：2.2％～70.3％有临床症状的DI发生率：11.1％Manchon追踪639例65岁以上住院病人，发现每人平均用药4.4±2.8种，DI发生率约37％。1999至2003年，有一半因副作用而从市场上退出的药品的真正原因是药物的相互作用。第一节药物相互作用的类型（一）相加（addition）联合用药时，作用强度等于每种药物单独应用时的作用强度之和。•效应相加:A（1）+B（1）＝2•剂量相加:1/2（A)＋1/2（B)＝A（1）或B（1）（二）协同（synergism）联合用药产生的效果超过单独用药效应之和。A（1）+B（1）＞2（三）增强（potentiation）两种药物合用时，一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强。（四）拮抗（antagonism）一种药物部分或全部阻断另一种药物的作用，合用时引起药效降低。1．按药物作用的机制分为（1）化学性拮抗（chemicalantagonism）（2）生理或功能性拮抗（physiologicalorfunctionalantagonism）2．按药物与受体的相互作用方式分为（1）竞争性拮抗（competitiveantagonism）（2）非竞争性拮抗（nocompetitiveantagonism）药物效应的拮抗作用相互作用的药物结果口服抗凝药与维生素K抗凝作用减弱降糖药与糖皮质激素降糖作用减弱沙丁胺醇与普萘洛尔扩张支气管减弱头孢菌素与红霉素杀菌活性降低阿片类与纳洛酮解救阿片类中毒地西泮与氟马西尼对抗地西泮中毒第二节药物相互作用的机制一、药物代谢动力学方面的相互作用（一）影响药物的吸收1．药物在胃肠道的相互作用（1）络合作用含Ca2+、Mg2+、Fe2+、Al2+的药物可减少四环素类的吸收；消胆胺络合洋地黄毒苷和甲状腺素。（2）pH的影响酸酸碱碱时非解离药物多，脂溶性高易通过膜扩散，吸收率高。抗酸药、抑制胃酸分泌药均可影响弱酸性药物吸收。（3）食物的影响一般：食物减少药物的吸收或延缓药物的吸收速度。氨苄西林F可降低22％～50％奶制品使环丙沙星F降低30％～36％某些药物与食物同服吸收增加：螺内酯、更昔洛韦高脂饮食增加灰黄霉素的吸收（4）吸附作用白陶土、活性碳、氢氧化铝凝胶。（5）胃肠运动的影响抗胆碱药、镇痛药延迟胃排空，减少吸收；增加肠蠕动亦减少吸收。（6）其它三环类药引起口干，减慢硝酸甘油舌下含片的溶解。2．在肺部的相互作用吸入麻醉药的摄取与血气分配系数、肺泡通气量、心排出量、肺泡与静脉血中麻醉药的气体分压差有关。麻醉前用药过量、过早给肌松药可降低肺通气量，延迟麻醉药达有效浓度的时间。扩支气管药可加速吸入麻醉药在肺泡内上升的速度。减少心排出量的药物可降低肺对可溶性吸入麻醉药的摄取。（二）影响药物的分布1．竞争血浆和组织中蛋白结合部位亲和力大的药物通过竞争性结合或置换，使弱者游离浓度增高。（1）竞争血浆蛋白结合位点水合氯醛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、长效磺胺的血浆蛋白结合率高，如与口服降糖药、香豆素类、MTX合用，易致后者游离浓度增高，作用增强。（2）竞争组织蛋白结合位点奎尼丁可置换与心肌组织结合的地高辛。2.在药物转运中的作用三环类抑制主动转运机制，拮抗胍乙啶的降压作用；亦阻断NA摄取，增强升压。3．改变药物的组织分布量NA减少肝血流量，减少利多卡因的肝分布和代谢，增强疗效。异丙肾上腺素则相反。（三）影响药物的代谢CYP酶系被诱导或被抑制是导致代谢性DI的主要原因1．酶诱导（enzymeinduction)药酶诱导剂：苯巴比妥、水合氯醛、格鲁米特、甲丙氨酯、苯妥英、扑米酮、卡马西平、保泰松、尼可刹米、灰黄霉素、利福平、螺内酯表1某些酶诱导剂的药物相互作用酶诱导剂（A）联用药物（B）相互作用及后果苯巴比妥口服抗凝药B加速失效苯巴比妥多西环素B的抗菌作用减效苯巴比妥维生素KB减效可引起出血利福平口服避孕药B加速代谢失效苯巴比妥环磷酰胺B为前药，加速代谢，细胞毒性↑2．酶抑制（enzymeinhibition)占代谢性DI的70％。药酶抑制剂：氯霉素、西咪替丁、异烟肼、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、保泰松、胺碘酮、红霉素、甲硝唑、咪康唑、哌醋甲酯、口服避孕药、维拉帕米、地尔硫卓。表2某些酶抑制剂的药物相互作用酶抑药物（A）联用药物（B）相互作用及后果氯霉素香豆素类B代谢受阻，出血环丙沙星茶碱代谢受阻，血浓度↑不良反应↑红霉素茶碱同上呋喃唑酮麻黄碱、间羟胺B血浓度上升。血压↑别嘌呤醇巯嘌呤，硫唑嘌呤A抑制黄嘌呤氧化酶，B代谢受阻，效应↑危险性↑异烟肼卡马西平A抑制B氧化代谢，Css提高85％，可中毒近期，FDA对他汀类与HIV和HCV蛋白酶抑制剂的相互作用进行了警告。HIV蛋白酶抑制剂：洛匹那韦、达芦那韦、沙奎那韦、阿扎那韦、利托那韦等HCV蛋白酶抑制剂：波普瑞韦（boceprevir）和替拉瑞韦（telaprevir）均为CYP3A4抑制剂，合并使用可能增加他汀类的血药浓度，并增加肌肉损伤的风险。为控制药品相互作用带来的风险，FDA修订的说明书除增加了对于他汀类药物与HIV和HCV蛋白酶抑制剂相互作用情况的描述外，部分品种还增加了剂量限制，如与奈非那韦合用，阿托伐他汀日剂量不超过40mg；与阿扎那韦/利托那韦合用，瑞舒伐他汀日剂量不超过10mg。洛伐他汀和辛伐他汀对CYP3A4比较敏感，禁止与HIV或HCV蛋白酶抑制剂合用他汀类与其他CYP3A4抑制剂或可能引起肌病的药物合用也可能带来同样的风险。伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮、环孢素、胺碘酮、地尔硫卓等1．改变尿的酸碱度解离的药物脂溶性低，重吸收少，排泄多碱化尿液促进酸性药物排出2．干扰药物从肾小管分泌两种酸性药或碱性药同用可相互竞争转运系统。丙磺舒延长青霉素作用；双香豆素加强氯磺丙脲降糖作用。（四）影响药物的排泄二、药效动力学方面的相互作用（一）影响药物对靶位的作用1．干扰摄取过程三环类抑制胺泵，阻碍神经末梢摄取胍乙啶5－HT再摄取抑制剂致5－HT急剧升高，引起精神症状和自主神经功能紊乱。2．抑制代谢酶MAOI抑制MAO，再用利血平可致躁狂3．药物对受体的直接作用α、β受体阻断药合用治疗嗜铬细胞瘤氯丙嗪翻转肾上腺素的升压作用氨基苷类抗生素阻断N受体，减少ACh释放，与肌松药合用，可致肌肉麻痹和呼吸暂停。（二）改变电解质平衡排钾利尿药增强机体对强心苷的敏感性。（三）作用于同一生理体系或生化代谢系统利尿酸、呋塞米、氨基苷类抗生素、红霉素均有耳毒性，合用毒性增加。•TMP与磺胺药合用，抗菌作用增强。三、药物体外的相互作用（一）配伍禁忌（二）药物与容器的相互作用（三）赋形剂对药物作用的影响第三节药物相互作用引起的严重不良反应一、心血管系统不良反应（一）β受体阻断药与钙通道阻断药合用•1．β受体阻断药与硝苯地平合用,可致血压过低,左室功能障碍者不宜。•2．β受体阻断药与维拉帕米合用，引起严重的心脏抑制：①负性肌力相加；②维拉帕米抑制前者在肝代谢。（二）强心苷与其他药物合用1．与钙剂合用特别是iv钙剂，可引起严重的危及生命的心律失常。2．与维拉帕米合用Cl降低，Vd减小，地高辛和洋地黄毒苷的血药浓度明显↑。3．与奎尼丁合用↓地高辛排泄，改变Vd，致血药浓度增加，易中毒。4．与排钾利尿药合用低钾致强心苷毒性增加。（三）茶碱与其他药物合用1．与钙通道阻断剂合用肝代谢茶碱↓，血浓度↑，少数出现中毒反应。2．与西咪替丁合用前者的血药浓度↑。3．与红霉素合用茶碱血药浓度↑,而红霉素血药浓度↓。（四）单胺氧化酶抑制剂与麻黄碱合用可致严重胃肠道和神经系统反应，甚至高血压危象。二、呼吸系统不良反应（一）吗啡与中枢抑制药合用吗啡与水合氯醛、巴比妥类、苯妥英钠、苯海拉明、乙醇、全麻药、吩噻嗪类合用，可增强镇静、麻醉及镇痛效果，但同时严重抑制呼吸中枢。（二）汉肌松与四环素合用四环素降低血钙，加强汉肌松的作用，加重呼吸抑制，应间隔用药。（三）氨基苷类抗生素与具有神经肌肉阻滞作用的药物合用1．与镁盐合用，神经阻滞作用相加，易引起呼吸抑制。2．与肌松药合用，增加神经肌肉传导阻滞作用，致呼吸麻痹。三、血液系统不良反应（一）抗凝药与某些药物合用1．与巴比妥类合用，诱导肝药酶加速抗凝药代谢，降低其作用。2．香豆素类与阿司匹林、广谱抗生素、保泰松、奎尼丁、甲苯磺丁脲、西咪替丁、甲硝唑等合用时，可增强抗凝作用，易出血。（二）甲氨喋呤（MTX）与非甾体抗炎药（NSAID）合用可致严重骨髓抑制1.NSAID抑制PGE2合成，↓肾血流，MTX滤过↓。2.保泰松、水杨酸盐竞争性抑制MTX在肾小管分泌，↓MTX清除。3.保泰松和MTX抑制骨髓的作用相加。四、神经系统不良反应（一）卡马西平与红霉素、异烟肼合用红霉素、异烟肼均抑制代谢酶，致卡马西平血浓度↑，出现神经系统中毒症状。（二）单胺氧化酶抑制剂与哌替啶合用苯乙肼与哌替啶合用，致CNS过度兴奋，继而严重抑制。1.5－HT浓度急剧升高。2.MAOI抑制N－去甲哌替啶代谢。（三）氨基苷类抗生素与万古霉素、呋塞米、依他尼酸合用耳毒性增加，肾功不良者危险更大。五、泌尿系统不良反应氨基苷类抗生素与头孢菌素、两性霉素、万古霉素、呋塞米、依他尼酸合用，肾毒性明显增加。不良药物相互作用的预防1．详细了解病史。2．减少联合用药的种类和数量。3．尽量避免联合应用易导致严重不良相互作用的药物：口服香豆素类者，以对乙酰氨基酚取代阿司匹林；苯二氮卓类取代巴比妥类。手术时使用肌松药或强效吸入麻醉药时，避免用氨基苷类抗生素。4．充分考虑遗传因素、疾病或病理情况对药物相互作用的影响。5．不宜频繁更换药物。6．应用容易引起相互作用的药物时，应特别注意，必要时进行治疗药物监测。香豆素类、口服降血糖药、镇静催眠药、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、肌松药、强心苷、抗高血压药、抗心律失常药、抗生素、磺胺类、抗肿瘤药。病例一70岁女性，4年来用地高辛0.25mg/日，4日前因呼吸道感染开始使用克拉霉素，因恶心、呕吐、无力、视野中出现褐斑、心电图异常收入院。查:血清地高辛浓度为5.4ng/mL病例二5位50岁以上病人以严重的高钾血症来诊用药史：ACEI，在8至18日前加用阿米洛利。病史：高血压，其中4人有肾功能障碍。血钾水平:9.4~11mmol/L最终2位病人死亡。病例三70岁女患者，有高血压、脑梗死、不稳定型心绞痛病史，一直服用阿司匹林、依那普利、硝苯地平缓释片和氟伐他汀，近日又加用双香豆素，10天后出现肠道出血。思考题1.何谓药物的相互作用？药物相互作用对临床治疗可造成哪些影响？请举例说明并阐述其发生机制。2.怎样预防不良的药物相互作用？谢谢