屈光不正、斜视和弱视病人的护理

第三章眼科病人的护理(第六、七节)教学内容及教学目的屈光不正、老视、斜视和弱视病人的护理掌握护理评估（临床表现）护理措施熟悉治疗要点护理诊断教学重点近视的定义、护理评估及护理措施；远视的健康指导；斜视的治疗配合，手术护理及健康指导；弱视的定义及健康指导；教学难点散光及斜视的护理评估第六节屈光不正及老视病人的护理在调节松弛的状态下，平行光线通过眼的屈光间质后，聚集成一个焦点并准确地落在黄斑中心凹，这种光学状态的眼称为正视眼。不能聚焦在黄斑中心凹的光学状态称为屈光不正。屈光不正概述屈光不正：包括近视、远视和散光。图：眼的调节屈光不正概述概念：眼在调节松驰状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后形成的焦点在视网膜后面。一、远视远视眼的屈光状态根据远视眼度数分类为轻度远视:+3.00D中度远视:+3.00D～+5.00D高度远视:+5.00D（远视分类）调节对远视的影响新生儿眼轴长约18mm3岁长约23mm15岁左右才发育到正常（24mm）【病因】1．轴性远视指眼的屈光力正常，眼球前后径较正常人短，是远视中最常见的原因。2．屈光性远视指眼球前后径正常，由于眼的屈光力较弱，如扁平角膜、无晶状体眼等。【临床表现】1．视疲劳视物模糊、头痛、眼球胀痛、眉弓部胀痛、畏光、流泪等。2．视力远、近视力都好；远视力好，近视力差；远近视力均差。3．内斜视过度使用调节，伴随过度集合，因而产生调节性内斜视。4．眼底检查视乳头较正常小而色红，边界较模糊，稍隆起，称之为“假性视乳头炎”。1、知识缺乏缺乏远视防治矫正的相关知识。2、感知改变与视力下降及视疲劳引起的舒适改变有关。【护理诊断】1、治疗原则：准确验光，确定远视度数，配戴合适的凸透镜。2、指导矫正性措施：根据患者的年龄、职业、症状、眼位等情况而定。【护理措施】①7岁以下儿童：轻度远视是生理现象，一般无需配镜。若伴内斜、远视程度高、视疲劳、视力障碍时，则需配镜矫正。内斜视者应予全矫正。②7-16岁儿童：如有视力减退，视疲劳和内斜视，即使是轻度远视也应配镜矫正。③成年人：轻度远视无症状者，可不必配镜；有视疲劳、视力障碍者，则应配戴合适度数的眼镜。【护理措施】二、近视概念：指眼在调节静止状态下，平行光线经过眼的屈光系统屈折后，形成的焦点在视网膜之前。根据近视眼度数分类为轻度近视:-3.00D中度近视:-3.00D～-6.00D高度近视:-6.00D（近视分类）【病因】（1）轴性近视：眼的屈光力正常，眼球前后径较正常人长所致。高度近视多为轴性近视。眼轴每延长1mm，可增加3D的近视。（2）屈光性近视：眼球前后径正常，眼的屈光力较强所致。常见的原因有：角膜弯曲度增大晶状体弯曲度增大屈光指数的增加调节痉挛【病因】（3）调节性近视：指长时间近距离，用眼导致睫状肌痉挛，调节过度而引起的近视，又称假性近视。近视主要与长时间近距离阅读、用眼卫生不当有关。高度近视可能为常染色体隐性遗传。中低度近视可能为多因子遗传：既服从遗传规律又有环境因素参与，而以环境因素为主。此外，大气污染、微量元素的缺乏、营养成分的失调、教具不符合学生的人体工程力学也是形成近视的诱发因素。症状及体征(1)视力：远视力下降，近视力正常(眼底和玻璃体变性者除外)。(2)视疲劳：病人常有畏光、眼干、异物感、眼胀痛、头痛及视物重影等视疲劳症状，休息后可缓解。【临床表现】(3)外斜视：中、高度近视看近时调节不用或少用，集合也相应减弱所致。(4)眼球：前后径变长，眼球向前突出，高度近视者明显。【临床表现】(5)眼底检查：眼底退行性变化，有豹纹状眼底、近视弧形斑、脉络膜萎缩甚至巩膜后葡萄肿、黄斑出血等变化。周边部视网膜可出现格子样变性。【临床表现】豹纹状眼底高度近视见眼底陈旧性出血斑1．知识缺乏2．舒适改变3．潜在并发症：外斜视、视网膜裂孔、视网膜脱离、青光眼等【护理诊断】【护理措施】1.指导屈光矫正性措施(1)框架眼镜(2)角膜接触镜：角膜接触镜分为软镜、硬镜。（3）屈光手术治疗非激光手术：放射状角膜切开术RK激光治疗:准分子激光角膜切削术（PRK)准分子激光角膜磨镶术（LASIK)准分子激光角膜上皮瓣原位磨镶术（LASEK）【治疗及护理措施】2.健康指导注意用眼卫生习惯常做眼保健操定期视力检查注意营养优生优育【治疗及护理措施】第一节揉天应穴以左右大拇指罗纹面接左右眉头下面的上眶角处。其他四指散开弯曲如弓状，支在前额上，按揉面不要大。第二节挤按睛明穴以左手或右手大拇指按鼻根部，先向下按、然后向上挤。旧版眼保健操第三节按揉四白穴先以左右食指与中指并拢，放在靠近鼻翼两侧，大拇指支撑在下腭骨凹陷处，然后放下中指，在面颊中央按揉。注意穴位不需移动，按揉面不要太大。第四节按太阳穴、轮刮眼眶拳起四指，以左右大拇指罗纹面按住太阳穴，以左右食指第二节内侧面轮刮眼眶上下一圈，上侧从眉头开始，到眉梢为止，下面从内眼角起至外眼角止，先上后下，轮刮上下一圈。旧版眼保健操新型眼保健操第一节：双眼向左上向左下看第二节：双眼向右上向右下看第三节：双眼向左向右看第四节：双眼顺时针转着看第五节：双眼逆时针转着看第六节：用力闭眼再用力睁眼向上看2019年光明天使学生视力保护中心开发出来的；2019年10月23日，视频走红网络。散光(astigmatism)是指由于眼球屈光系统各子午线的屈光力不同，从而平行光线进入眼内不能在视网膜上形成清晰物像的一种屈光状态。包括规则散光和不规则散光。三、散光Sturm间距第二主焦线最小弥散圆第一主焦线散光成像散光可为先天性，也可是后天获得，散光包括角膜散光、晶状体散光和眼底散光，其中以角膜散光最为重要。规则散光主要是角膜和晶状体方面的原因；不规则散光主要由于角膜屈光面凹凸不平所致，如角膜瘢痕、翼状胬肉等。【病因】(1)单纯近视散光一个主径线为正视，另一主径线为近视。(2)单纯远视散光一个主径线为正视，另一主径线为远视。(3)复合近视散光两个互相垂直的主径线均为近视，但近视的度数不同。(4)复合远视散光两个互相垂直的主径线均为远视，但远视的度数不同。(5)混合散光一个主径线为近视，另一个与其垂直的主径线为远视。规则性散光的分类XX单远XX单近XX复远复近XX混合XX规则性散光的分类1.视力：看远看近均不清楚，似有重影。2.视疲劳：头痛、眼胀、流泪、恶心、呕吐。3.眯眼：瞳孔缩小，以达到针孔或裂隙的作用。近视看远时眯眼，散光看近看远均眯眼。【护理评估】4.代偿头位：利用头位倾斜和斜颈等自我调节，以求得较清晰的视力。5.散光性弱视：幼年时期的高度散光易引起弱视。6.眼底检查：有时可见视盘呈垂直椭圆形，边缘模糊，用检眼镜不能很清晰地看清眼底。【护理评估】1、知识缺乏缺乏散光相关矫正知识。2、感知障碍视力减退与散光有关。【护理诊断】散光的矫正•矫治原则：–柱镜–完全矫正，如不能适应，逐步增加1．矫正原则影响视力时应予矫正，规则散光可戴圆柱镜片矫正，处方时防止过度矫正，考虑“宁小勿大”，既要增进视力又可减少视觉干扰症状。不规则散光可试用硬性高透氧性角膜接触镜(RGP)矫正，准分子激光角膜手术可以矫正散光。2．健康指导避免用眼过度导致视疲劳，定期检查视力，保持身心健康，指导病人注意眼镜和角膜接触镜的护理和保养。【治疗及护理措施】老视（presbyopia）又称“老花”，随着年龄增加，调节机能减退近点逐近远移，近距离阅读或工作感觉困难的现象。远视眼老视出现较早，近视者老视出现较晚。四、老视【病因】随着年龄增长，晶状体核失去原有的可塑性，调节力变小，近点逐渐远移，近视力越来越低。大约发生在40~45岁左右。是一种由于年龄所致的生理性调节减弱现象。1.视近困难，近点远移，光线暗的环境下，近视力更差。随着年龄的增长，虽然将注视目标尽量放远，也无法看清。2.难以坚持近距离工作和阅读，易发生视疲劳。【临床表现】1、知识缺乏缺乏配戴眼镜的知识。2、有受伤的危险由于年老视力差引起。【护理诊断】单光阅读镜:–全架–半架•双光镜•三光镜【治疗及护理措施】1．配戴框架眼镜为最常用的方法，镜片为凸透镜，目前有三种配镜方式，即单光镜、双光镜和渐变多焦点镜。2．配镜度数一般应保留1/3～1/2的调节力作为储备力量。一般正视眼的老视度数和年龄关系如下：45岁配戴+1.00D，50岁配戴+2.00D，55岁配戴+2.50D，60岁+3.00D。3．渐变多焦点镜：能满足远、中、近不同距离的视觉需求，有全程清晰的视觉，美观自然。缺点是周围有像差，需要适应过程。【治疗及护理措施】4．健康指导：避免用眼过度，老视眼镜也应随年龄改变而作必要的调整，保持身心健康。第七节斜视及弱视病人的护理眼外肌的解剖及其功能四条直肌，两条斜肌除上斜肌受滑车N支配，外直肌受外展N支配；其余受动眼N支配第一眼位时眼外肌作用•协同肌：单眼某一眼外肌行使主要作用时，还有其它眼外肌来协助完成，起协助作用的眼外肌。•拮抗肌：眼外肌的运动尚需相互制约，以免超出所需要的运动范围，相互制约的眼外肌称为拮抗肌。•配偶肌：双眼向同一方向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉称为配偶肌。6个主要诊断眼位和6对配偶肌双眼视觉外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程，称为双眼视觉。•双眼视觉（双眼单视）形成过程一个视标双眼视网膜两个物像视路大脑融合完整的三维立体感的单一影像双眼视功能分级同时视双眼能同时见到两个不同画面的图像一级视功能融合视双眼能将部份相同部份不同的图像看成为一个图像二级视功能立体视觉双眼能将两个分离的(具有视差的）完全相同的图像综合成一个具有立体感的图像三级视功能产生双眼视觉的基本条件双眼视力比较接近双眼正位正常视网膜对应视觉中枢融合功能正常正常的双眼协调运动眼外肌功能正常斜视（strabismus）是由于两眼不能同时注视目标，一眼注视目标时另一眼偏离目标，表现为眼位不正。多为眼外肌或支配眼外肌的神经功能异常所致。可分为共同性斜视与麻痹性斜视两大类。斜视概念共同性斜视：是指双眼轴分离，并且在向各方向注视时，偏斜度均相同的一类斜视。眼外肌本身及其支配神经均无器质性病变。一.共同性斜视共同性内斜视共同性外斜视分类•①按视轴的偏斜方向：水平、垂直•②按注视眼的性质：单侧性、交替性•③按斜视发生的状态：间歇性、恒定性1、调节学说：由于屈光不正，屈光参差引起调节与集合失衡。2、融合机能缺陷学说：双眼视力不等、单眼视觉剥夺等因素妨碍双眼融合机能发育，发生斜视。3、神经学说：眼的集合与外展出现异常时便可引起斜视。4、双眼反射学说：双眼单视是婴儿出生后形成的正常条件反射，如在此过程中发生任何感觉或运动方面的疾患，阻碍这一条件反射的建立，可能发生斜视。5、遗传学说：可能为多基因遗传，非直接遗传。【病因】1.眼轴不平行，一眼偏斜。2.遮盖健眼，眼球运动基本正常。3.双眼向各方向注视时，斜视角皆相等。4.无复视，无代偿头位。5.散瞳检查，病人有屈光不正和弱视。6.部分病人有异常视网膜对应。【临床表现】1、长期自我贬低：由于眼位偏斜，面容受影响引起。2、知识缺乏：缺乏恢复斜视眼视功能的知识。【护理诊断】1.矫正屈光不正：2岁以上患儿即可戴眼镜。三个月后如斜视完全消失，继续戴镜，并治疗弱视，进行正位视训练；每半年复查1次屈光度。三个月后仍有斜视，则治疗弱视，使双眼视力平衡，然后进行手术。2.心理护理：介绍视功能训练和有关治疗、手术知识，增强其治疗信心，解除患者焦虑，自卑心理。3.健康指导：指导患儿及家属配合训练，力急早日建立正常的双眼视功能。矫正屈光不正：调节性内斜视、外斜伴近视或散光应全部矫正；配合弱视治疗或正位视训练。【治疗及护理措施】4.协助医生手术：对于经非手术治疗半年后仍然偏斜者，应及时行手术矫正眼位。按外眼手术常规准备。成人共同性斜视只能手术改善外观，要做好耐心细致地解释工作。5.术前护理：必须做三棱镜耐受实验或角膜缘牵引缝线实验，以估计术后是否会发生复视。如术后可能发生融合无力性复视者，一般不宜手术。向患者充分解释复视对工作及生活