2019冠脉综合征急诊快速诊治指南

ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,ECG对STEMI的诊断有特殊价值:①至少2个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv(40岁,男性)、≥0.2mv(≥40岁,男性)或≥0.15mv(女性),其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mv]伴或不伴病理性Q波、R波减低;②新出现的完全左束支阻滞;③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。单次ECG对NSTE-ACS诊断价值有限,宜连续、动态记录。ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I/T(cTnI/T)是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物,cTn99th正常参考值上限(ULN)提示心肌损伤,有诊断意义,但应注意非冠脉事件的cTn升高。高敏感方法检测的cTn称为高敏肌钙蛋白(hs-cTn)。有条件者,首选hs-cTn检测,如果结果未见增高(阴性),应间隔1~3h再次采血检测,并与首次结果比较,若增高超过20%,应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能,则在3~6h后重复检查。若不能检测TNI/T,应用肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)质量检测来替代,后者还可评价溶栓治疗效果以及在AMI早期cTn(hs-cTn)水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)）“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义,建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,ACS患者的风险评估是一个连续的过程,需根据临床情况动态考量ACS患者的风险评估是一个连续的过程,需根据临床情况动态考量STEMI高龄、女性、KillipⅡ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。ACS患者的风险评估是一个连续的过程,需根据临床情况动态考量NSTE-ACS可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。①缺血风险:GRACE评分对NSTE-ACS患者提供了较为准确的风险评估〔8〕,其积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心脏骤停、心肌坏死标志物升高和ST段改变。在GRACE评分基础上,GRACE2.0风险计算可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率,同时还能提供1年死亡或心肌梗死的联合风险〔9〕。TIMI危险积分包括7项指标[年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50%)、过去7d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24h内发作≥2次)、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物增高],每项1分。TIMI评分使用简单,但其识别精度不如GRACE评分和GRACE2.0风险计算〔8〕。ACS患者的风险评估是一个连续的过程,需根据临床情况动态考量NSTE-ACS可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。②出血风险:对于接受冠状动脉造影的ACS患者,CRUSADE评分对严重出血具有合理的预测价值〔10〕。CRUSADE评分考虑基线患者特征(女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(血细胞比容,校正后的肌酐清除率),用以评估患者住院期间发生出血事件的可能性。除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性常规处理ACS的一般性常规处理包括多功能心电监护、吸氧(有低氧血症时)、开放静脉通道以及必要的镇痛(如使用吗啡)等。除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性抗血小板和抗凝药物抗血小板药物:环氧化酶抑制剂(阿司匹林)、P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛、氯吡格雷等)、血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗、替罗非班等)。抗凝药物:普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30%合并肾功能不全,这部分患者的预后更差,院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时,若出现血小板减少100×109/L(或者较血小板计数基础值下降50%),应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物,观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至30×109/L~40×109/L,抗栓治疗要慎重,选择对血小板减少影响最小的药物,并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性患者的,主要(percutaneouscoronaryintervention,PCI)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性溶栓治疗①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间(doortoneedle)小于30min。②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性溶栓治疗除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性溶栓治疗除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性溶栓治疗临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原)和非特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶等)两大类,前者的溶栓再通率高,更适合溶栓治疗使用,后者再通率较低,出血风险高,现已渐少用。阿替普酶(rtPA):采取90min给药法:先静脉推注15mg,继而30min内静脉滴注0.75mg/kg(最大剂量不超过50mg),其后60min内再给予0.5mg/kg(最大剂量不超过35mg)静脉滴注。瑞替普酶(rPA):10MU缓慢静脉注射(2min以上),间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路,不能与其他药物混合给药。替奈普酶(rhTNK-tPA):16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s静脉注射。单次给药,使用方便。重组人尿激酶原(Pro-UK):20mg溶于10ml生理盐水,3min内静脉推注,继以30mg溶于90ml生理盐水,30min内静脉滴注。尿激酶:150万U溶于100ml生理盐水,30min内静脉滴注。溶栓治疗溶栓治疗的主要并发症是出血,尤其应警惕颅内出血(0.9%~1.0%)及消化道出血,予以相应处理。溶栓治疗与抗凝特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原)溶栓前先给普通肝素60U/kg(最大量4000U)静脉注射,溶栓结束后以12U/(kg·h)的速度静脉滴注维持至少48h,监测APTT,控制在对照值的1.5~2.0倍,其后可改为低分子肝素皮下注射,1次/12h,连用3~5d;非特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶)溶栓后,可根据监测的凝血功能选用普通肝素或低分子肝素。溶栓治疗的主要并发症是出血,尤其应警惕颅内出血(0.9%~1.0%)及消化道出血,予以相应处理。溶栓治疗溶栓治疗成功(血管再通)的临床评估(间接判定指标):①60~90min内ECG抬高的ST段至少回落50%;②CK-MB峰值提前至发病12~14h内;③2h内胸痛症状明显缓解;④2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。具备上述4项中的2项或2项以上者,考虑再通;但第③和④两项组合不能判定为再通。溶栓治疗的主要并发症是出血,尤其应警惕颅内出血(0.9%~1.0%)及消化道出血,予以相应处理。溶栓后PCI为保证溶栓治疗的疗效确切以及进一步评价病变血管情况,所有经静脉溶栓的患者溶栓后应尽早送至PCI中心,即使溶栓成功也应在溶栓治疗2h后、24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建(表9)。ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治)、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作,