肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病一、定义：慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指慢性肺、胸廓或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类疾病。二、病因：按原发病的不同部位，可分为三类：（一）支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占80％－90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、结节病、间质性肺炎、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。慢性阻塞性肺疾病的病因：确切病因尚不清楚，但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。1.吸烟吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。吸烟人群肺功能异常的发生率明显升高，出现呼吸道症状的人数明显增多，肺功能检查中反映气道是否有阻塞的核心指标第一秒用力呼气容积（FEV1）的年下降幅度明显增快；而且，经过长期观察，目前已经明确吸烟量与FEV1的下降速率之间存在剂量一效应关系，即吸烟量越大，FEV1下降越快。2.吸入职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的病变。3.空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。4.呼吸道感染对于已经罹患COPD者，呼吸道感染是导致疾病急性发作的一个重要因素，可以加剧病情进展。但是，感染是否可以直接导致COPD发病目前尚不清楚。5、蛋白酶—抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制作用，其中α1-抗胰蛋白酶是活性最强一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸入有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多见北美血统的个体，我国尚未见正式报道。6、其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。（二）胸廓运动障碍性疾病较少见，严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廊活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿，或纤维化、缺氧、肺血管收缩、狭窄，使阻力增加，肺动脉高压，发展成慢性肺心病。（三）肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。（四）其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。三、发病机制：引起右心室肥厚、扩大的因素很多。但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。（一）肺动脉高压的形成1、肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症的呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加，特别受重视的是花生四烯酸环氧化酶产物前列腺素和脂氧化酶产物白三烯。白三烯、5-羟色胺、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子等起收缩血管的作用。内皮源舒张因子和内皮源性收缩因子的平衡失调，在缺氧性肺血管收缩中也起一定作用。缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时，由于H+产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强，使肺动脉压增高。2、肺血管阻力增加的解剖学因素：解剖学因素系指肺血管解剖结构的变化，形成肺循环血流动力学障碍。主要原因是：（1）长期反复发作的慢支及支气管周围炎，可累及邻近的肺小动脉，引起血管炎，腔壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。（2）随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。（3）肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损至超过70％时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生。（4）肺血管的重塑。慢性缺氧使血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子），可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生。（5）血栓形成：尸检发现，部分慢性肺心病急性发作期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。此外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理的改变，使血管腔狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压。在慢性肺心病肺动脉高压的发生机制中，功能性因素较解剖学的因素更为重要。在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低，部分病人甚至可恢复到正常范围。3、血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水钠潴留，血容量增多。血液粘稠度增加和血容量增多，更使肺动脉压升高。（二）心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期；右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿，右心排血量下降，右室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。慢性肺心病除发现右心室改变外，也有少数可见左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多等因素，使左心负荷加重。如病情进展，则可发生左心室肥厚，甚至导致左心衰竭。（三）其他重要器官的损害缺氧和高碳酸血症除对心脏外，尚导致对其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变,引起多脏器的功能损害。四、常见症状：本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。（一）肺、心功能代偿期症状：此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。（二）肺、心功能失代偿期本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。1、呼吸衰竭：急性呼吸道感染为常见诱因。常见症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。2、心力衰竭：以右心衰竭为主，也可出现心律失常。常见症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。五、诊断标准：根据患者有慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线表现，超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。（一）实验室检查：1、血常规：RBC、HgB升高。2、电解质：钾升高，钠、氯、钙、镁下降。3、肝、肾功能改变。4、动脉血气分析：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。（二）X线：肺动脉高压征、右心室增多征。（三）心电图：右室大，右房大。（四）心超：右室内径增大（≥20mm），右室流出道增宽（≥30mm）及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。六、危害及并发症：（一）肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因，应积极防治。（二）酸碱失衡及电解质紊乱慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化，对患者的预后有重要影响。应进行监测，并认真判断酸碱失衡及电解质紊乱的具体类别及时采取措施。（三）心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常鉴别。（四）休克慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有严重感染、失血（多由上消化道出血所致）和严重心力衰竭或心律失常。（五）消化道出血（六）弥散性血管内凝血（DIC）七、生活方式与疾病：（一）可控因素与预防措施：1、可控因素：（1）香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。这些理化因素可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能下降。同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加。香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿的形成。（2）免疫：（3）心理因素：由于疾病迁延不愈，反复发作，使病人产生恐惧、疑虑、烦恼等种种心理反应。产生的原因主要来自本身疾病，有时是工作忙而造成的紧张气氛，一时不能彻底解除病痛而引起的焦虑与恐惧心理，占病人总数的70%。2、预防措施：（1）戒烟。（2）遵循“循序渐进、持之以恒”的原则，根据个人情况选择合适的锻炼方式，锻炼心肺功能，增加免疫力。医疗体育锻炼指导：1.步行:速度为70～120步/分,行走20～30分钟。步行要求身心放松,应从较低速度开始,每一阶段为一周,循序渐进,逐渐增加步速。若感疲劳,出现明显气促,则应减慢速度。2.太极拳与呼吸操:每日1～2次,每次10～20分钟。3.膈腹呼吸:仰卧,一手放在腹部,另一手放在胸部,病人经鼻深吸气,同时注意放在腹部的手是否向上抬起,而后收拢口唇作吹哨样将气徐徐吹出,腹部凹陷。如此反复,10～20分钟。每日1～2次。采用腹式呼吸和缩唇呼气,以改善肺功能。4.有效咳嗽训练:尽量深吸气,屏气数秒后用力咳出,必要时可双手轻抬膈配合咳出。此法有助有效清除分泌物。如能配合雾化吸入,效果更佳。（3）保持正常的生活规律，避免过度劳累，保证充足的睡眠，减少心理压力，以提高机体抵御疾病的能力。（4）注意均衡饮食，适度增加营养，少吃辛辣食物，多吃清淡、易消化和富含维生素的水果蔬菜等食物。膳食指导(参考如下)：①肺心病为慢性消耗性病症，病程较长，且易反复发作，病发时患者体内蛋白质及热量消耗很大，使患者体质逐渐降低。故应给予患者高蛋白、高纤维素、高热量而又容易消化的食物，同时应适当多进食补肺脾肾的食物，如杏仁、核桃仁、莲子、豆浆、茯苓、薏米等。②肺心病患者咳痰清稀时，应多吃些温性食物，如骨头汤、猪肺汤、排骨汤、瘦肉、鸡汤、肝汤、蛋羹、豆制品等；久患肺气肿者，宜选用滋阴生津的食物，如梨、山楂、话梅、杏子、杏仁、苹果、鳖、老鸭等。③体重正常的病人应给予平衡的饮食，以增强呼吸道的抵抗力；体重低于正常值者，应给予高热能高蛋白饮食，以利于受损伤的支气管组织修复。④适量限制奶类：因奶制品易使痰液变稠，使感染加重。⑤维生素A和维生素C亦可增强机体免疫力，促进支气管黏膜的修复，应注意补充。⑥增加液体摄入量：大量饮水，有助于痰液稀释，保持气管通畅。⑦忌食刺激性食物；如过冷、过热及其他刺激性食物，可刺激气管黏膜，引起咳嗽。（5）根据天气变化适时增减衣服，避免着凉。（6）保持居室整洁、卫生，控制和消除各种有害气体和烟尘。注意居室的温度、湿度，定时开窗通风，保持空气流通新鲜。（7）远离过敏原：尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。应注意避免和