输血治疗同意书

注：①上述所列风险是指医务人员在充分注意和努力、已尽到专业职责的情况下，可能出现的难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致输血事故给患者造成的损失不在此列；②如果患者无法签属输血治疗同意书，请其授权的亲属或监护人签名。XXXXX人民医院输血治疗同意书科病区床住院号：姓名：性别：男/女年龄：岁月天时分ABO血型：RH血型：诊断：输血史：有/无孕＿产＿输血适应症：Hbg/LHCTPLT×109/LWBC×109/LPTSTTSAPTTSFibg/L输血前检查：ALTU/LHBsAg抗-HCVHIV抗体梅毒抗体输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它输血品种：全血：ml红悬液：U血小板：治疗量洗涤红：U血浆ml冷沉淀：U白细胞：治疗量其他：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在一定的风险，某些输血反应和输血传播疾病还不能完全避免。输血可能发生的不良反应主要有：1.输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。2.经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其它潜在血源感染等。3.其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。患者（家属或单位）必读：□我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。□我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（签字24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。□我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。□稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站即处理，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。□血液品种中的洗涤红、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站即处理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。我已认真阅读以上告知内容，医生已作过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：我自愿做出选择，并承担相应打“√”选择项目的风险及相关费用，并签字为证。患者(家属/监护人)签名：与患者关系：日期：年月日注：①上述所列风险是指医务人员在充分注意和努力、已尽到专业职责的情况下，可能出现的难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致输血事故给患者造成的损失不在此列；②如果患者无法签属输血治疗同意书，请其授权的亲属或监护人签名。住院医师：主治医师：科主任签名：日期：年月日