抗心律失常药

1心律失常(arrhythmia):由于冲动形成和冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。2心律失常分类缓慢型心律失常﹤60次/分窦性心动过缓（病窦综合征）房室传导阻滞快速型心律失常﹥100次/分房性期前收缩心房纤颤心房扑动阵发性室上性心动过速室性期前收缩室性心动过速心室颤动3一、正常心肌电生理（一）心肌细胞分类：工作细胞：心房肌和心室肌细胞——兴奋性、传导性，收缩性，无自律性自律细胞：窦房结、结间束、房室结、房室束及左、右束支、浦肯野纤维的细胞——兴奋性、传导性、自律性，无收缩性4（二）心肌细胞膜电位：1.静息电位（restingmembranepotential，RMP）非自律细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.最大舒张电位：自律细胞的动作电位3期复极完毕后，细胞膜内电位达到的最大负值。3.动作电位（actionpotential，AP）：心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。501234INaICaIKrIKsIK1IK1IToINa-CaIto1Ito24期恢复到极化状态后，非自律细胞维持在RP水平，自律细胞则有舒张期自动除极。6舒张期自动除极（4相自动除极）概念：极化状态恢复后的自发除极。没有外来刺激，膜电位逐渐减小,达到阈电位→除极。慢反应自律细胞：窦房结、房室结，自动除极是因为L型Ca2+开放：Ca2+通过慢通道内流加速，膜电位逐渐减小→自动除极。快反应自律细胞：结间束、房室束、浦氏纤维，自动除极是因为：Na+内流超过K+外流，膜电位逐渐减小→自动除极。7（三）、快反应和慢反应电活动快反应电活动：心工作肌和传导系统细胞的膜电位大，除极由Na+内流促成，其除极速率快，传导也快，呈快反应电活动。-90mv左右慢反应电活动：窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极由Ca2+内流促成，其除极速率慢，传导也慢，呈慢反应电活动。-60mv左右8（四）、有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）在膜电位复极达-60mv之前这段时间，对刺激不能产生可扩布的动作电位，这段时间称为ERP。ERP的长短与动作电位时程（actionpotentialdurationAPD)相应，但程度可有不同，不相应时易形成折返激动，诱发心律失常。9不应期与动作电位时间…………局部去极化（局部性兴奋）————全面去极化（扩布性兴奋）动作电位时间绝对不应期有效不应期+40+200-20-40-60-80-100010二、心律失常发生的电生理学机制冲动形成障碍：•自律性异常是引起异位心律失常的主要机制之一•后除极和触发活动是引起心律失常的一个重要因素•单纯性传导障碍，包括传导减慢、传导阻滞及传导速度不均一•折返激动（reentrantexcitation)冲动传导障碍：111.自律性升高：①自律细胞4相自发性除极速率加快；最大舒张电位减小（上移）；阈电位下移；②非自律细胞RP减小到－60mV以下，慢反应电活动，兴奋频率增高，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。12自律细胞频率变化的机制膜电位(mV)132.后除极和触发活动（triggeredactivity）后除极：在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极。是频率较快、振幅较小的振荡性波动，膜电位不稳，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生的时间不同分为：早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3相中，Ca2+内流增多引起。APD过度延长时易发生，以尖端扭转型心动过速（trosadesdepointes）多见。迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。14mVt(s)01234正常动作电位15mVt(s)23早后除极（earlyafterdepolarization,EAD)与触发活动16mVt(s)44迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）触发活动173.单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞及传导速度不均一细胞受损、炎症、缺血、缺氧引起病变；膜反应性降低，0相除级速率和幅度降低；部分除级可使膜电位减小，快反应细胞产生慢动作电位，0相除级速率变慢幅度变小；184.折返（reentry）概念：是指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速心律失常的重要机制之一。分为解剖性折返和功能性折返。解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖性折返。如：预激综合征（wolff–parkinson–whitesyndrome,WPWsydrome)19决定因素：①存在解剖学环路；②环路中有单向传导阻滞；或③环路中各部位不应期不一致。解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为阵发性室上性心动过速；发生在心房内，表现为心房扑动或心房纤颤。功能性折返：在没有明显解剖环路时即可发生，如急性心肌梗死后细胞间偶联（cell–Cellcoupling）改变，导致折返型室性心动过速。20正常心肌单向传导阻滞折返形成21A.正常冲动传导ABC22B.折返激动的形成机制ABC23三、抗心律失常药的基本电生理作用1.降低自律性：①降低自动除极速度；快、慢反应细胞②增大舒张电位：快反应细胞③提高阈电位；2.减少后除极和触发活动243.改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动加快传导——取消单向传导阻滞减慢传导——变单向传导阻滞为双向传导阻滞254.改变不应期，终止或防止折返的发生绝对延长ERP：延长APD、ERP，以延长ERP更显著相对延长ERP：缩短APD、ERP，以缩短APD更显著使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化26I类钠通道阻滞药IA类：适度阻滞钠通道，减慢传导，延长复极IB类：轻度阻滞钠通道，略减慢传导或不变，加速复极IC类：重度阻滞钠通道，明显减慢传导，对复极影响小27IA类奎尼丁(quinidine)金鸡纳树皮所含的生物碱，抗疟药奎宁的右旋体。直接作用间接作用1降低自律性：Na+1抗M-胆碱作用2减慢传导:Na+2抗α-受体的作用3绝对延长ERP:K+2820.2常用抗心律失常药奎尼丁对心室肌动作电位、单极心电图（中）及ERP、APD影响的模式图──为正常情况……给奎尼丁后情况ERPAPDⅠA类：奎尼丁29临床应用——广谱治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑转复和预防室上性和室性心动过速——重要的转复心律的药物之一30奎尼丁(quinidine)•胃肠道反应恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振•金鸡纳反应（chichonicreaction)耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等•心脏毒性反应传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速，Tdp）31其他ⅠA类抗心律失常药普鲁卡因胺：房性心失弱于奎尼丁，室性优于奎尼丁，主要用于阵发性室性心动过速。抑制心肌作用略弱于奎尼丁，无α受体阻断及抗胆碱作用。32药动学：口服首关效应明显宜IV，起效快，维持时间短。肝代谢，10%原形肾排泄。药理作用：1.降低自律性：对浦肯野细胞促4相K+外流、降Na+内流→室内异位节律点自律性↓。提高心室肌阈电位，提高致颤阈值2.缩短ADP，相对延长ERP：抑2相Na+内流，促3相K+外流3.改变病变区传导速度：心肌缺血，减慢传导，单向变双向阻滞。胞外低钾，促钾外流，加快传导,取消单向传导阻滞。利多卡因ⅠB类IB类利多卡因（lidocaine）3320.2常用抗心律失常药ⅠB类利多卡因利多卡因对心室肌动作电位、单极心电图（中）及ERP、APD影响的模式图——正常情况……给利多卡因后情况ERPADP34各种室性心律失常，急性心梗所致室性心失首先。地黄中毒引起的心律失常急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的室性早搏、室性心动过速及室颤临床应用不良反应主要为CNS反应。IV过快或剂量过大可引起低血压、传导阻滞及心动过缓。35苯妥英钠（PhenytoinSodium）1降低浦肯野纤维自律性；2抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动，与洋地黄竞争Na+，K+-ATP酶，用于强心苷中毒所致快速性心律失常；3心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常。口服、静脉注射均可36IC类药（重度阻滞钠通道)——普罗帕酮、氟卡尼共同的药理作用：1.明显阻滞钠通道，抑制4相钠内流，降低自律性。2.显著降低0相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最明显。3.延长APD和ERP；4.对复极过程影响小。37用途：广谱，室上性及室性早搏、心动过速及房颤不良反应：致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。38阻断β受体对心脏的作用。阻断儿茶酚胺对IK、INa、ICa的激活作用高浓度时（﹥100ng/ml）的膜稳定作用。Ⅱ类药：β-肾上腺素受体阻断药39普萘洛尔（Propranolol）作用：1降低自律性，运动及情绪激动时尤为明显2降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动3高浓度时（﹥100ng/ml）有膜稳定作用，抑制Na+内流，明显减慢房室结传导.4明显延长房室结的ERP40用途室上性心律失常:窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。室性心律失常:由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常。普萘洛尔41Ⅲ类药：选择性延长复极的药物胺碘酮（Amiodarone）体内过程：口服、静注均可，半衰期长t1/2为25-60d，作用可维持数周，起效慢。421.降低自律性：阻滞Na+、Ca2+通道及拮抗β受体。2.减慢传导速度：阻滞Na+、Ca2+通道。3.显著延长APD及ERP：阻滞K+通道。4.非竞争性地阻断α-、β-受体,扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。药理作用43广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律胺碘酮（Amiodarone）44不良反应——与剂量大小及用药时间长短有关心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压、心功能不全。消化道反应眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着肺间质或肺泡纤维化——定期检查胸部X片。甲状腺功能亢进或减退胺碘酮（Amiodarone）45维拉帕米verapamil药动学：口服首关效应明显，PBR90%，肝代谢药理作用及临床应用主要影响窦房结、房室结等慢反应细胞自律性、心率、传导↓，ERP延长适用于室上性心动过速，消除房室结折返或房室交界区异常引起的阵发性室上性心动过速的急性发作已成为首选。禁忌症：严重心衰、低血压、心源性休克、重度传导阻滞Ⅳ类钙通道阻滞药46腺苷adenosine代谢极快，作用时间短药理作用促K+外流，自律性↓抑制Ca2+内流，延长房室结的不应期减慢传导抑制交感N兴奋引起的迟后除极临床应用阵发性室上性心动过速，临床上少用Ⅴ类其他类药47五、快速型心律失常的用药原则及药物选择1.查清病因，消除病因。非药物治疗法：起搏器、心脏复律、导管消融术、外科手术2.明确目的，合理用药（1）、先单用，后联合用药（2）、以最小剂量取得满意疗效（3）、先降低危险性，后缓解症状（4）、注意药物的不良反应及致心律失常作用48药物选择1、窦性心动过速：β受体阻断或维拉帕米2、房性早搏：β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、I类3、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮；减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米、强心苷4、阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、β受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）5、室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮心肌梗死急性期——利多卡因；强心苷中毒——苯妥英钠6、阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮等7、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺小结广谱（房性，室性心律失常）IA类：奎尼丁（房性