肺栓塞的急救与护理

2017•肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）•肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）•肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）•深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）•静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）•肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）•发病率分析•国际•国内•临床漏诊与误诊情况分析•临床治疗情况分析：抗凝，溶栓•若及时治疗，死亡率由30%→8-%•V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高半胱氨酸血症……•血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚•对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性•骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征、肥胖、中心静脉导管、卒中、慢性静脉机能不全、心力衰竭……应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识肺栓塞的三维剖面图肺栓塞的血管造影肺血管造影•下腔静脉径路：最多见•上腔静脉径路：有增多•右心腔PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT•栓塞部位•多发多于单发,双侧多于单侧；•下肺多于上肺，右侧多于左侧◆机械阻塞因素◆神经体液因素•右心后负荷增加•右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克•室间隔左移，左心功能受抑制•冠脉供血动力学状态改变•心肌供氧及氧代谢状态改变•心肌梗塞的可能性•瓣膜功能状态异常•卵圆孔开放问题•V/Q比例失调，肺泡死腔增加•支气管痉挛•肺表面活性物质减少•肺不张/出血性肺不张•肺梗死——•胸腔积液•肺内右向左分流•氧合功能障碍•通气过度或通气不足•呼吸困难及气促（80%－90%）•胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）•晕厥（11%－20%）•烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）•咯血（11%－30％）•咳嗽（20%－37％）•心悸（10%—18％）•患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径•浅静脉扩张•皮肤色素沉着•行走后患肢易疲劳或肿胀加重•动脉血气分析•心电图•胸部X线平片•超声心动图•血浆D-二聚体（D-dimer）：I导II导III导V1V3V2V4左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶≥7个肺段（non-massivePTE）（submassivePTE）•超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6•出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑监测，，对症，抗感染·吸氧·呼吸支持无创；·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺·液体负荷疗法-溶栓时间窗：14天-并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓-相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…•控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)•大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)•2月内缺血性中风•10天内胃肠道出血•15天内严重外伤•1月内神经外科或眼科手术•近期心肺复苏•血小板100，000/mm3•妊娠•感染性心内膜炎•糖尿病出血性视网膜病变•肝、肾疾病•出血性疾病•具体溶栓方法•溶栓药物及用法：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。：50～100mg持续静滴2h。•溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫•溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况—适应证及标准。手术死亡率高经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者•5.9.1.对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器（IVC）（1B级）。•5.9.2.急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤器（IVC）（1B级）。•5.9.3.对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗（2B级）。•加压弹力袜•间歇序贯充气泵•腔静脉滤器•小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林•对高危人群无预防意识，无诊断意识•诊断程序不合理•对DVT诊治意识不强•肺血栓栓塞症与过诊并存•辅助检查不达要求•普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节•低分子肝素不按体重用药•凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓•患者，男，36岁，主诉发热、咳嗽1周，加重伴胸痛、胸闷1天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于2007年08月20日收入我科。•查体：入院时T38.4℃，P114次/分，R24次/分，BP130∕80mmhg，面色苍白，神志清，痛苦貌，端坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于1cm。•初步诊断：1、肺炎；2、肺栓塞？•立即安置患者在重症监护病房•安置患者取半坐卧位•高流量吸氧•密切观察病情变化，及时为医生提供病情变化的第一手资料，防止再次栓塞的出现•心电监护•建立静脉通道，给予抗血小板聚集药物、解痉、平喘、止痛等对症治疗•完善相关检查:抽血急查血常规、凝血酶、血生化、肝功能及肾功能、D二聚体、心肌酶谱、B超检查、床旁心电图、胸部CT等•备好急救药品•向病人及家属说明病情，使其积极配合治疗•密切观察病情变化,监测并记录生命体征•使病人保持安静•密切持续监测并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图的变化•定时血气监测,如果氧分压、二氧化碳分压有明显改善,表明治疗后肺栓塞程度减轻,肺灌注改善,毛细血管容量增加,肺通气与血流比例和肺氧合好转•病人要绝对卧床2周～3周•胸痛者可给予止痛剂•保持大便通畅•应用抗生素预防肺栓塞并发感染的出现•保持呼吸道通畅,合理给氧,纠正低氧血症•对于既往史中无心肺疾病的病人,出现不明原因的呼吸困难及气促是肺动脉栓塞最常见的症状,发生率为73%～90%•为了避免呼吸道黏膜干燥,防止痰液黏稠,可应用生理盐水加庆大霉素2mL,α2糜蛋白酶4000U雾化吸入•并鼓励病人进行适当的咳嗽,排痰,必要进行吸痰,以保证呼吸道的通畅•给予高流量氧气吸入,设置氧流量为4L/min～6L/min,改善微循环,减轻呼吸困难,纠正低氧血症•注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的护理•溶栓前：对需要溶栓的病人，迅速准备好溶栓药物、抢救器械、心电图机及除颤仪等,询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压病及严重肝、肾功能不全等禁忌证。•溶栓中：在溶栓过程中尽量减少病人的搬运,尽量减少有创性检查与治疗，认真观察心电监护，观察有无牙龈出血及便血等出血现象,观察血压的变化。•溶栓后：在溶栓后及抗凝过程中，观察是否有皮肤及黏膜出血，注重心理护理、有效制动、做好皮肤护理、合理营养、保持大便通畅•患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜•采取半卧位卧床休息•注意保暖•指导患者进食高蛋白、低脂肪的饮食•指导病人在床上大小便与洗漱•注意做好口腔、鼻腔及皮肤的护理•观察用药反应加强溶栓后并发症的观察—出血•皮肤、黏膜出血最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后•脑出血注意观察神志及瞳孔变化•消化道出血注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色•腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克•泌尿系统出血注蒽观察尿色•呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。加强溶栓后并发症的观察—恐惧加强病人的心理护理大多数病人病情危重,且多数伴有胸闷等,病人易处于紧张及恐惧之中,护理人员在对其采取积极救治的同时,细心做好病人的心理支持对病人进行心理安慰、对生活体贴照料,向其说明病情,缓解他的担忧同时对病人讲明医护人员经验丰富,采用的是国内最先进的治疗设备,使其对治疗此病有充足的信心向病人讲解该病的发生发展及转归,使病人了解肺栓塞,以积极的心态接受治疗做好病人家属的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更多的支持,生活上得到更好的照顾同时护理人员以从容镇定的态度、干净整洁的外表、高度的责任心及敏锐的观察力,给病人及家属留下了信任感和安全感加强溶栓后并发症的观察—再栓塞需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周，不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送测量双下肢腿围距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。加强溶栓后并发症的观察—心跳骤停•立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生•如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤•迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒•保持呼吸道通畅，给氧。自主呼吸不能恢复，立即进行气管插管，呼吸机应用•迅速准确地配合抢救并做好记录•护理技术的熟练性、规范化至关重要•肺动脉栓塞病人多为危重者,抢救时要急而有序,熟练掌握及应用急救与护理操作技术是提高抢救质量的重要保证,能为抢救争得宝贵时机•所以护理人员在日常工作和学习中要多组织技能练习,加强各种操作的学习,才能临阵不慌•1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜。•2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。•3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。•4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。•5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。•6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。•7另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。