深静脉置管的护理

深静脉置管的护理番禺儿科盘清霞一、概述二、深静脉导管的维护三、深静脉导管常见潜在并发症及其处理深静脉置管的护理经皮中心静脉置管术通常是经皮穿刺某些深部静脉或外周浅静脉，将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路或监测中心静脉压（CVP）定义保留时间长操作简单输液种类广泛导管弹性好优点•需大量、快速输血、输液的病人，同时检测中心静脉压，置入Swan-Ganz导管来指导和评价心功能二•用于血流动力学检测和心脏临时起搏三•进行血液透析、滤过或血浆置换者及肿瘤患者的化疗四五一适应症•严重创伤、休克、急性循环衰竭及无法建立外周静脉通路等危重病人•完全胃肠外营养（TPN）一•严重凝血功能障碍易出血和感染二•大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症三•穿刺部位有炎症四禁忌症•严重肺气肿、胸部有畸形、剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉深静脉导管介绍经外周中心静脉导管﹙PICC﹚输液港﹙PORT﹚脐静脉导管﹙UVC﹚经皮穿刺中心静脉导管﹙CVC﹚常用穿刺置管的途径CVC（centralvenouscatheter)•定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同PICC•常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉•建议使用时间：7—14天•适用范围：危重病人及大手术病人的抢救和监测CVC穿刺点的选择及优缺点颈内静脉置管并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。股静脉置管管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，不正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染，且影响患者直立行走，卧床者长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察。锁骨下静脉置管便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。一、概述二、深静脉导管的维护三、深静脉导管常见潜在并发症及其处理深静脉置管的护理导管维护ACLC四部曲A——Assess导管功能评估C——Clean冲管L——Lock封管C——Changedressing更换敷料A——Assess导管功能评估•堵塞报警•无法抽取回血•冲管、封管困难•静脉炎•管道外露长度•感染症状（红、肿等）C——Clean冲管•定义用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。•正确的冲管频率在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后在连续输液情况下，应每12h冲洗一次•常用冲管液：0.9%NS10ml•推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管不间断的冲管方法脉冲式冲管方法C——Clean冲管注射器的压力Size规格Full满的Empty空的1ml﹥300psi120-150psi3ml﹥40psi25psi5ml﹥40psi15psi10ml﹤25psi10psi•1.9F管道禁用10ml以下注射器，以避免导管断裂L——Lock封管定义用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水（2-5ml）给予正压封管（将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液），保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素0-10U冲管与封管步骤冲管生理盐水↓给药↓生理盐水封管生理盐水↓给药↓生理盐水↓稀释肝素•更换敷料的原则–更换敷料必须严格无菌操作技术–穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。–透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。–如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。–所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。–附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换一次。C——Changedressing更换敷料导管固定方法更换敷料的步骤操作步骤:由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于15cm，待干后贴好新的贴膜更换敷料采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度必要时可以使用固定翼;不要将胶布直接贴到导管上;消毒过程要严格无菌操作;注意事项1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。2.正确封管。3.维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液.当补液速度低于5ml/h时,建议用另外一路生理盐水以5ml/h的速度缓慢泵入。4.如果双头静脉针只有一路输液时,另外一路管道要每隔8h冲一次管,以免堵塞。5.24小时持续补液，必须保证每日冲管1次。6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用肝素帽封堵的每日冲管1次。7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。保持通畅1、用物准备:无菌剪刀一把、无菌方纱2-3块、安尔碘消毒液、无菌棉签、胶布，必要时备沙袋。2、步骤：先揭去局部3M无菌敷贴，用无菌剪刀剪去缝线，然后用安尔碘消毒液消毒局部皮肤，拔出导管，用无菌方纱压迫穿刺点约5分钟，防止发生血肿，如无继续出血用无菌敷料覆盖，胶布固定，以保护局部皮肤，防止感染；视情况加用沙袋压迫止血。必要时遵医嘱剪下导管近心端1cm送检作细菌培养。拔管方法3、患者拔管采取卧位，禁取坐位拔管，以防止静脉内压力低而产生气栓，拔管后当天不能沐浴，股静脉拔管后应卧床4小时。4、测量导管长度，观察导管有无断裂或损伤。拔管方法一、概述二、深静脉导管的维护三、深静脉导管常见潜在并发症及处理深静脉置管的护理深静脉置管留置期间并发症一、静脉炎二、导管堵塞三、导管相关性血流感染四、导管脱出五、血栓形成......深静脉置管留置期间并发症--导管脱出或移位•原因分析：固定不当，更换敷贴方法错误；穿脱衣裤或睡眠时意外拔出；出汗敷贴打湿；粘度降低；患者烦躁不配合，自行拔出。•观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换敷料，严禁随意将脱出部分送回血管内。导管脱出或移位—处理1.妥善固定，缝皮时应打双结，换敷料时动作轻柔，适度按压；2.除穿刺点用敷料固定外，在距穿刺点5㎝左右处再用胶布固定；3.加强巡视，将置管深度列入交接班内容，便于及时确认导管有无移位；4.若发现导管已向外滑脱，需通知医生，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔出导管，必要时重置。导管堵塞—原因静脉导管内血液凝固静脉导管扭曲或受压输液系统内出现异物阻塞留置导管的静脉血栓形成保持中心静脉导管输液的连续性，停止使用中心静脉导管后导管接口用肝素帽封闭，定期注入少量肝素生理盐水可预防导管内血液凝固。输液时注意合理安排液体顺序，先输乳剂，后输非乳剂；对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等可安排在中间输入，在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反复经经抽推，待导管内血块溶解后抽出血块，用生理盐水推注通畅。导管堵塞—处理导管断裂—原因超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。1.选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。2.导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位3.清醒患者嘱其穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时通知医生。导管断裂—处理置管穿刺处红肿、渗出—原因1.夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。2.局部感染或全身导管相关感染：护理不当；留置时间留置时间过长；病人免疫力低下。置管穿刺处红肿、渗出—处理1.严格的无菌操作及认真的护理以预防2.局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素3.全身应用抗生素4.拔除导管深静脉血栓形成•原因：•患者血粘度高；•反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；•长期卧床，血流缓慢；•导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成•临床表现：•症状轻重不一，股静脉血栓形成时表现为疼痛、水肿、静脉曲张深静脉血栓形成•预防及处理•下肢置管时间不要超过一周•拔管时注意，导管未退出血管前勿用力过大•治疗：•制动、穿着弹力袜•抗凝治疗：低分子肝素钠、尿激酶、华法林•溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血•手术治疗导管相关性血流感染•导管相关血流感染（简称CRBSI）：•是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染的诊断标准•临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释。置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平正确消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。置管时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉严格执行手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。酒精→碘酒→酒精；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。置管后保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换置管后患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换严格保证输注液体的无菌对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养静脉炎--介绍化学性静脉炎血栓性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎静脉炎•原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎•观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索•处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管1.置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉导致导管脱落。2.做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需沐浴，应先将导管及皮肤出口用无菌敷贴，以免淋湿导致感染，沐浴后及时更换敷贴。3.选择合适的卧位休息，以平卧为宜。避免搔抓置管局部，以免导管脱出。4.股静脉置管者应限制活动，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运动不受限制，但也不宜剧烈运动，以防止过度牵拉导致导管滑脱，一旦滑出应立即压迫止血，并通知医生。5.留置导管者在穿脱衣服时应特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉及锁骨下静脉置管者应尽量穿对襟上衣。6