抗凝疗法

抗凝疗法2内皮损伤是血栓形成的基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血过程4常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁只有抗IIa活性口服：华法林抑制IIVIIIXX因子生成肝素普通肝素低分子肝素普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性个体差异大、治疗窗窄可预期，治疗窗宽广监测需监测APTT一般不需要监测生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h药代动力学低分子肝素钙（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h肝素钠本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，起效时间取决于滴速；皮下注射一般在20-60分钟内起效，有个体差异。主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。用法用量—低分子肝素钙（速碧林）规格0.4ml：4100U0.6ml：6150U用法常规剂量：0.4ml/次q12h，预防和治疗血栓性疾病。肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整优点心功能不全时须限钠，钙盐有利慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈低分子肝素在脑血管疾病中应用的中国专家共识1.临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作(TIA)或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。2.低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3.对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者,低分子肝素治疗有效。4.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等,拟长期应用华法林,治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。用法用量—肝素钠规格2ml：1.25万单位用法静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴500-1000U／h或者5000Uivq6h皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁为宜使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍肾炎或严重肾功能不全者不需减量儿童:首次50u/kg,以后每4h给药50-100u相互作用加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低不良反应出血:最常见，可发生在任何部位血小板减少，发生在用药初5-9日骨质疏松症鱼精蛋白华法林华法林—抗凝机制华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围INR2.0～3.0，目标值2.5预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤INR2.5～3.5，目标值3.0机械瓣换瓣（高危）；急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症INR2.0～3.0，目标值2.5主动脉双叶机械性瓣膜药效及药动学胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%用法用量华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维持剂量一般为3.45mg,每天一次口服.一些学者认为老年患者（≥70岁）应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.6-2.5）对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d剂量调整用药第3天测定INR：若INR1.5，应增加0.5mg/d；若INR1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5-1mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不调整剂量，3-7天再查INR。抗凝强度监测监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。药物相互作用—增强华法林作用作用机制存在相互作用的药物减少华法林的清除普罗帕酮、咪康唑与华法林竞争血浆蛋白结合部位阿司匹林、吉非贝齐抑制血小板聚集头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林抑制肝脏CYP酶系活性胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀药效叠加钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等药物相互作用—减弱华法林作用作用机制存在相互作用的药物肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒减少华法林吸收硫糖铝含维生素K的衍生物辅酶Q10其他螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素等不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗INR增高或发生出血性并发症的处理禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。应用口服抗凝药物时出血风险的评估HAS-BLED评分是基于欧洲心脏调查房颤研究3978例患者的资料，积分≥3，1年内严重出血发生率为3.74%，积分=5，则高达12.5%。对SPORTIFIII和SPORTIFIV两项临床试验共7329例房颤患者的资料分析显示，HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者出血的风险，HAS-BLED≥3较HAS-BLED=0的患者出血风险比值比为8.56（3.86-18.98）。出血高危患者（尤其是积分高于3时）无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎。HAS-BLED也反映了出血和血栓具有很多相同的危险因素，比如年龄、高血压，卒中等，对于这些患者在考虑抗凝治疗的同时也要平衡其出血的风险，以加强监测。新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会建议FDA批准达比加群用于房颤患者卒中的预防。利伐沙班利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。美国FDA在2011年11月份批准其上市用于房颤卒中预防。阿哌沙班阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。急性缺血性卒中的抗凝治疗迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。问题1.进展性脑梗死病人抗凝治疗疗程需要多长？2.心源性脑梗死病人何时开始抗凝治疗？3.人工心脏瓣膜植入术后抗凝期间出现脑出血该如何治疗？4.围手术期的抗凝治疗使用何种方案？谢谢！