外科护理学病例分析

外科护理学病例分析第三部分病例分析题休克【例题1】病史摘要：男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗l小时。患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P84次/分，BP108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。查体：P120次/分，BP80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白80g/L请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。诊断依据：(1)左季肋部的外伤史；(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现；(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征；(4)血红蛋白下降。2．鉴别诊断(1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；(2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；(3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。3．进一步检查(1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；(2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断；(3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。4．治疗原则(1)积极抗休克治疗，如输液、输血；(2)同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。【例题2】病史摘要：男性，54岁，突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压，约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：T36.7℃，P98次/分，R19次/分，BP80/50mmHg，皮肤湿冷，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及哕音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌钙蛋白T1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为：心源性休克(冠心病，心肌梗死)诊断依据：(1)急性起病，劳累诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效；(2)血压降低，皮肤湿冷；(3)辅助检查：心电图：V1-6ST段弓背向上抬高，室性早搏；(4)肌钙蛋白T增高。2．鉴别诊断(1)心绞痛或急性心包炎：一般不会引起休克，可以鉴别；(2)急性肺栓塞：常有下肢静脉血栓病史，心电图改变不同；(3)主动脉夹层，出血．性休克。3．进一步检查(1)动态观察心电图及血清心肌酶；(2)血气分析，凝血功能检查；(3)血常规检查，血糖、血脂、血钾；(4)影像学检查：超声心动图、腹部B超、胸部X线片。4．治疗原则(1)休息，吸氧，监测同时进行抗休克治疗；(2)解除疼痛，扩冠抗凝；(3)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗；(4)心肌梗死的Ⅱ级预防。【例题3】病史摘要：男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T40℃，P106次/分，R26次/分，BP82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，心率110次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。实验室检查：Hb156g/L，WBC29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素25.0μmol/L。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史，初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。诊断依据：(1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征；(2)血压下降，脉搏快而弱；(3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。2．鉴别诊断(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。3．进一步检查(1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石；(2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。4．治疗原则(1)采取抗休克和抗感染措施，积极做好术前准备工作；(2)急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，是最有效的治疗方法。【例题4】病史摘要：男性，43岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。查体：T37.5℃，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。双下肢不肿。辅助检查：Hb90g/L，WBC12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血导致失血性休克。诊断依据：(1)有右上腹撞伤史，右上腹持续性疼痛，向肩背部放射。右上腹季肋部是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛；(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生腹膜刺激体征。腹腔积血较多而能叩出移动性浊音；(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低均是内出血的表现；(4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。2．鉴别诊断(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器：一般不会有出血性休克的表现；(2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾均可能损伤、破裂，应注意鉴别；(3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。3．进一步检查(1)腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可能抽出混有食物残潭的消化液)。(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。4.治疗原则(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等；(2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备，进行手术治疗；(3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。软组织急性化脓性感染【例题】病例摘要：男63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cm直径皮肤硬块．未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾问断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗．但已半年未就医检查，否认药物过敏史。查体：T39℃，P84次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕爵。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。外科检查：右背h方，肩胛骨内侧可见约6cmX5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点。个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。辅助检查：血白细胞21.0×109/L，性粒细胞86%。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为：背痈，2型糖尿病诊断依据：(1)近期发生肩背部肿块，伴有发热等全身中毒症状。(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。(3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。(4)有2型糖尿病病史10余年。2．鉴别诊断(1)多发疖肿：虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。3．进一步检查(1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。(2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。4．治疗原则(1)应用抗感染药物，做好术前准备。(2)手术治疗，切开引流(静脉麻醉下作“+”或“++”形切口)。急性乳腺炎【例题】病例摘要：女性，28岁，产后6周。左乳房疼痛，乏力3天。测体温为39.5℃，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC13×109/L，N80%。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据(1)初步诊断为急性乳腺炎。(2)诊断依据：①哺乳期6周，为急性乳腺炎高发人群；②乳房有红、肿、热、痛，伴发热、乏力等全身症状；③白细胞及中性粒细胞均高。2．鉴别诊断(1)乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。(2)乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。3．进一步检查(1)乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感实验。(2)乳房B超检查，除外脓肿形成。4．治疗原则(1)消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，感染严重时应终止泌乳。(2)脓肿形成前应行抗生素治疗。(3)脓肿形成后行切开引流。乳腺囊性增生病【例题】病例摘要：女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图3-13。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？答：初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：乳腺囊性增生。诊断依据：(1)病史：周期性的乳房疼痛。(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。【鉴别诊断】(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红肿热痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。【进一步检查】钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。【治疗原则】可以对症治疗，可用中药或中成药调理。乳腺癌【例题】病例摘要：女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查见图3-14。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：右乳腺癌。诊断依据：(1)病史：无痛性肿块。(2)体征：质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。(3)钼靶X线检查：可见边界不规则、呈毛刺状的