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军人残疾等级评定表姓名:单位:申请时间:年月日中国人民解放军总后勤部卫生部监制填表说明1.本表供军人申请残疾等级评定使用,一式四份。2.封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写,表2由承担残情医学鉴定的医院填写,表3由相关单位填写。3.一律用钢笔填写,内容要真实,字迹要端正清楚。4.在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏,按照所属情况在()中划“√”。5.“人员身份”中,离退休包括离退休干部、战士和职员;“部队类别”中,机关及直(附)属单位指军级以上单位的机关及直(附)属单位。6.“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码(在编职工填写居民身份证号码)。7.对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的,师级或军级单位可以不填写。8.照片必须加盖审批机关钢印后生效。姓名性别个人近期正面半身免冠小二寸彩色照片民族籍贯出生日期年月日入伍日期单位所属大单位身份证号码人员身份在职军以上()师()团以下()高级士官()中级士官()初级士官()义务兵()离退休()在编职工()其他()部队类别机关及直(附)属单位()院校()军(含)以下部队()伤病发生时间、地点及原因时间:年月日地点:原因:致残性质因战()因公()因病()团级以上单位卫生部门意见(卫生部门章)负责人签名(盖章):年月日团级以上单位政治机关意见(政治机关章)负责人签名(盖章):年月日鉴定医院名称住院医院名称病案号首次住院日期年月日医疗期满日期年月日致残系统致残部位残情医学鉴定小组意见残情医学鉴定小组意见:1、残情描述:2、辅助检查结果:3、诊断:4、建设评定残疾等级:组长签字:年月日残情医学鉴定小组成员情况及签名姓名专业技术职务从事专业个人签名残情医学鉴定办公室意见(办公室印章)负责人签名(盖章):年月日师级以上单位卫生部门意见致残性质:申报等级:(卫生部门章)负责人签字(盖章):年月日军级以上单位卫生部门意见致残性质:申报(审批)等级:(卫生部门章)负责人签字(盖章):年月日军区级以上致残性质:单位卫生部门意见审批等级:(卫生部门章)负责人签字(盖章):年月日《残疾军人证》编号《残疾军人证》流水号备注
本文标题:军人残疾等级评定表
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