外科护理学复习重点

代谢失调正常体液平衡体液：细胞内液（约40%）细胞外液（约20%）：血浆（约5%）组织间液（15%）不显性失水：皮肤（350）+呼吸（350）=700ml电解质平衡：钠：细胞外液主要阳离子：135—150mmol／L。不吃不排钾：细胞内液主要阳离子：3.5—5.5mmol／L。不吃也排渗透压：290--310mmol／L酸碱平衡：指标：1）PH：7.35—7.452）PaCO2：33—46mmHg，平40mmHg＜33mmHg：通气过度，呼吸性碱中毒＞46mmHg：通气不足，呼吸性酸中毒3）BE（碱剩余）：0±3mmol／L酸滴（﹢）：代谢性碱中毒碱滴（－）：代谢性酸中毒4）CO2CP（CO2结合力）：同HCO3ˉ调节：1）血液的缓冲系统（最迅速）：NaHCO3／H2CO3=20：12）肺：排CO2来排出体内挥发性酸3）肾：Na+—H+交换、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有机酸酸碱平衡调节最重要的器官水钠代谢紊乱：病因：等渗性脱水：急性脱水，外科最常见的脱水类型1）消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘2）体液丧失与第三腔隙：肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤低渗性脱水：慢性脱水，消化道丢失最常见，如长期胃肠减压高渗性脱水：水分摄入不足：长期禁食水分丢失过多：高热大汗（汗液为低渗液）、气管切开病理：等渗性脱水：仅细胞外液低渗性脱水：细胞外液，外液----内流，外液为主，易休克高渗性脱水：细胞外液，内液----外流，内液为主，脱水征临床表现：等渗性脱水：介于低高之间低渗性脱水：易休克，脱水貌高渗性脱水：口渴：最早及最主要表现脱水热、中枢功能障碍处理：等渗性脱水：5%葡萄糖盐水输入大量生理盐水，易并发高氯性酸中毒低渗性脱水：等渗盐水高渗性脱水：5%葡萄糖液液体疗法：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾定量：1）生理需要量：10×100+10×50+20x2）已经丧失量：轻度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：＞6%第一天补充其½3）继续丧失量：T1°：3-5ml／（kg.d）、一套衣裤1000ml定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS定时：前8h½，后16h½等渗液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠、5%GS钾代谢异常●低钾：完全胃肠外营养最严重代谢并发症K＜3.5mmol／L临床表现：1）肌无力：最早的临床表现，与高钾相同。呼吸肌张力下降：呼吸困难2）消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失3）代谢性碱中毒：3K=2Na＋H+交换增加，出现反常性酸性尿心电图：T波地平、倒置；ST段降低；QT间期延长；U波处理：补钾：1）尿量不少于30ml／h2）浓度不高于0.3%3）速度不超过60滴／min4）总量不超过6—8g／d（正常2—3g／d）●高钾：严重组织损伤（挤压综合征＋大面积烧伤）K＞5.5mmol／L临床表现：同低钾，肌无力心电图：T波高尖处理：1）禁钾2）抗钾：10%葡萄糖酸钙，治疗高钾引起的心律失常3）转钾：NaCO3，碱化细胞外液，转入细胞内4）排钾：透析最有效5）纠正酸中毒酸碱代谢失衡：代谢性酸中毒：最常见的一种酸碱平衡失调临床表现：1）呼吸：呼吸深快，时有酮味（最突出的症状）2）心血管：口唇樱红3）中枢神经：头晕、头痛、嗜睡处理：5%NaCO3，酸中毒纠正后，易出现低血钙＋低血钾（重要）代谢性碱中毒：幽门梗阻（呕吐胃酸）临床表现：易低钾血症呼吸性酸中毒：肺炎（CO2排出受阻）休克病理：有效循环血量锐减，组织灌注不足（休克实质）有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量分类：1：低血容量性休克：外科最常见2：创伤性休克3：感染性休克：化脓性腹膜炎病理生理及临床表现：1：微循环障碍：1）微循环收缩期：缺血缺氧期、休克代偿期（心脏血液供应不减少）烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压变化不打，脉压缩小、尿量减少2）微循环扩张期：淤血缺氧期、抑制期神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脉弱、呼吸急促、血压下降，脉压更小、尿量较少3）微循环衰竭期：弥散性血管内凝血（DIC）、休克失代偿期神志不清、无脉、无血压、无尿、全身广泛出血（皮肤瘀点瘀斑）、微血栓形成DIC的早期征兆：血液粘稠不易抽出，抽出的血液易凝固2：代谢改变：代谢性酸中毒3：MSOF：休克病人的主要死因1）肺：最常受累，休克肺时，进行性呼吸困难（典型表现），呼气终末正压给氧（护措首选）2）肾：多巴胺对改善肾缺血有利3）脑：神志变化反映脑部灌流情况治疗：1：补充血容量：治疗休克的最基本和首选措施。平衡盐溶液（首选）、中分子右旋糖酐尿量：反映肾血流灌注，＞30ml|h表明休克有改善，此时才补钾休克指数=脉率|收缩压。0.5：正常、＞1.0-1.5：有休克、＞2.0休克严重中心静脉压血压原因处理低低血容量严重不足快速补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全／血多强心药高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全/血容量不足补液试验中心静脉压（CVP）:右心房及上下腔静脉内的压力。5—12cmH2O，降低表血容量不足，升高表心功能不全2：应用血管活性药物：血管收缩剂＋血管扩张剂＋强心剂血管扩张剂：血容量补足的基础上使用3：改善微循环：低分子右旋糖酐。降低血液粘稠度，改善微循环4：其他：体位：中凹位或平卧位常规吸氧保暖：切忌用热水袋。一可使代谢加快而加剧局部缺氧，二怕其感觉迟钝而烫伤麻醉麻醉前护理：饮食：禁食12h、禁水4-6h，防麻醉时发生呕吐误吸或窒息的危险用药：1）催眠类：防治局麻药毒性反应。苯巴比妥钠（各种麻醉前最常见）2）镇痛药：提高痛阈，镇静镇痛。哌替啶3）抗胆碱药：减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。阿托品。吸入前必用全身麻醉：临床麻醉中最常用的方法分类：1）吸入麻醉：应用最广泛，用于开胸手术2）静脉麻醉：硫喷妥钠，静脉快速诱导麻醉清醒标志：病人能准确回答问题并发症：1）恶心、呕吐：术后最常见的并发症2）呼吸系统：上呼吸道梗阻：舍下坠（鼾声）；喉痉挛；反流物；3）循环系统：高血压：全麻中最常见的并发症心搏停止：最严重的并发症护理：保持呼吸道通畅：未清醒前去枕平卧、头偏向一侧，防呕吐误吸引起窒息饮食：非消化道手术，清醒后无异常，4-6h饮水，次日进食椎管内麻醉：蛛网膜下腔麻醉（腰麻）＋硬脊膜外麻醉腰麻：呼吸困难：原因：麻醉平面过高使呼吸肌运动无力或麻痹。正常：第3-4腰椎处理：气管插管、人工呼吸、给氧腰麻后头痛：原因：脑脊液外漏致颅内压降低，颅内血管扩张致血管性头痛处理：术后去枕平卧6-8h，可预防腰麻后头痛硬脊膜外麻醉：全脊髓麻醉：最严重的并发症，麻醉药注入蛛网膜下腔局部麻醉：毒性反应：心率增快、呼吸急促、血压升高、谵妄、肌肉震颤。处理：静脉注射硫喷妥钠肾上腺素：局麻药中加入肾上腺素（100ml加0,1%0.3ml）延缓麻药吸收，减少中毒发生；延长麻醉时间多系统器官功能障碍综合征（MSOF）概述：肺最先受累成人呼吸窘迫综合征（ARDS）一期速发型：原发疾病发病后24h临床表现：呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症辅助检查：血气分析机械通气：呼气终末正压给氧（PEEP），一般吸氧无效（鼻导管、面罩）急性肾衰竭（ARF）：常见于严重挤压伤临床表现：少尿期或无尿期：尿少比重低而固定（早期最常见的表现）三高：高钾、高镁、高磷。高钾血症为早期死亡的主要原因。三低：低钠、低氯、低钙二中毒：水中毒、代谢性酸中毒多尿期：尿量＞400ml／d（根据），不表示已脱离危险恢复期护理：少尿期不宜摄入蛋白质，要低蛋白、高热量、高维生素处理：高钾引起的ARF：输入碱性溶液以碱化尿液预防MSOF措施：防治感染最重要心肺脑复苏概述：心跳、呼吸骤停类型：心脏停搏、心室纤颤、心电机械分离心跳、呼吸骤停临床表现：神志突然丧失；大动脉搏动消失（最简便诊断依据）；无自主呼吸心肺复苏：初期复苏：A(开放气道)、B（人工呼吸）、C（人工循环）。B／C=2／30A(开放气道)：是复苏的关键，首要步骤仰头抬颏法：最常用的方法托下颌法：怀疑颈部有损伤者B（人工呼吸）：口对口人工呼吸是最简单有效地方法，C（人工循环）：胸外心脏按压。部位：胸骨中下三分之一交界处深度：4-5cm频率：100次／min下压与放松时间比：1／1有效指征：1）病人呼吸心跳恢复2）能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压＞60mmHg3）口唇、面色、甲床、皮肤等处色泽转为红润4）散大的瞳孔缩小5）吸气时能听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善6）意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎7）心电图检查波形有改变二期复苏：药物治疗、除颤和起搏、输血和输液、机械呼吸药物：肾上腺素：心脏复苏的首选药利多卡因：抑制室性心律失常给药途径：静脉给药脑复苏（心肺复苏后最重要处理）：基本病理变化：脑缺氧和脑水肿1）降温：尽早，头部重点，使体温降至33-35°为宜冬眠低温治疗：降温：冬眠药物+物理降温。先药物后物理冬眠药物：冬眠Ⅰ号合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠Ⅱ号合剂：氢化麦角碱。异丙嗪、哌替啶物理降温：头部带冰帽，每小时下降1°，降至肛温32-34复温：治疗时间为2-3天，先停物理降温，再逐步减少剂量或延长相同剂量药物维持时间直至停用。2）脱水疗法：20%甘露醇（首选）3）激素治疗：氢化可的松4）利尿剂围手术期护理概述：围手术期：手术前、术中、术后手术分类：1）急症手术：肝脾肠破裂2）限期手术：恶性肿瘤3）择期手术：良性肿瘤，心梗发病6个月内不宜行择期手术手术前：消化道：禁食12h、禁饮水4-6h。小儿进食8h。防呕吐；防腹胀；保持清洁；皮肤准备：范围超过切口20cm以上上腹部手术：自乳头至耻骨联合平面，两侧到腋后线。颈部手术：下唇至乳头连线，两侧到斜方肌前缘乳癌手术：胸部，同侧腋下及上臂急症手术：术前不灌肠，不用泻剂术中：巡回护士与器械护士共同职责：手术开始前与手术关闭体腔前共同清点手术器械体位：肾脏手术：抬高腰桥侧卧位脊柱手术：俯卧位手术后：体位：1）全麻未清醒：平卧，头偏向一侧2）蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧6-8h，防脑脊液外漏致头痛3）硬脊膜外麻醉：平卧6h4）颅脑手术：15-30°头高脚低斜坡卧位5）颈胸腹手术：半坐卧位拆线：1）头、面、颈：术后4-5天2）下腹部及会阴部：6-7天3）胸部、上腹部、背部和臀部：7-9天4）四肢手术：10-12天5）减张缝线：术后14天术后不适：1）切口疼痛：2）发热：术后病人最常见的症状，常为外科热3）恶心呕吐：由麻醉反应所致4）腹胀：胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气无法排除术后并发症：1）术后出血：2）术后感染：胸腹部手术（肺部感染）3）切口感染4）切口裂开5）深静脉血栓形成或血栓性静脉炎①局部严禁按摩，防血栓脱落引起栓塞②早期下床活动①利呼吸，减少肺部并发症②利循环，防血栓形成③利肠蠕动，防腹胀发生④利排尿，防尿潴留营养支持肠内营养（EN）：要素饮食：在无菌条件下配制，暂存4°冰箱内，24h内用完肠外营养（TPN）并发症：中心静脉插管的并发症导管败血症代谢性并发症：低糖血症高渗性非酮症高血糖昏迷（最严重的代谢并发症）感染●浅部软组织的化脓性感染1）疖（金黄色葡萄球菌）：单个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染2）痈（金黄色葡萄球菌）：相邻多个毛囊和皮脂腺的化脓性感染表现：1）局部隆起的紫红色炎性浸润区，中心多数脓栓，可并大片坏死，形成火山口状的炎性疮口2）唇痈：易引起颅内海绵窦感染3）急性蜂窝织炎（溶血性链球菌）：口底、颌下、颈部的蜂炎—尽早切开引流，致喉头水肿，压迫气管，引起呼吸困难引起窒息，应注意观察呼吸厌氧菌感染的蜂窝织炎—H2O2冲洗4）急性淋巴管炎：网状淋巴管炎（丹毒：溶血性链球菌）：有接触传染性，应隔离●手部急性化脓性感染：1）甲沟炎2）指头炎：手指刺伤引起出现搏动性疼痛尽早切开（侧面纵切口）减压，不等有波动—防骨坏死和骨髓炎●全身性感染：革兰阴性杆菌最常见、三低症状：低温、低白细胞、低血压1）脓血症：阵发性，可发生转移性脓肿2）菌血症：血培养检出致病菌，无转移性脓肿●特异性感染---破伤风1：病因：破伤风杆菌（厌氧菌）2：病理生理：外毒素才是致病原因3：临床表