骨巨细胞瘤的影像学诊断与鉴别诊断

病例随访Case1:M26YCase2:F55YCase3:F48YCase4:F13Y（右桡骨）囊肿样病变，囊壁上见中等密度的纤维组织增生，分布欠均匀的多核巨细胞反应和编织骨形成伴陈旧性出血，形态学改变考虑动脉瘤样骨囊肿，请结合临床及影像学资料。Case5:F15YCase6:M13YCase7:F62Y(舌癌3年）Case8:M16Y骨巨细胞瘤的影像学诊断与鉴别诊断泉州市正骨医院潘晓敏骨巨细胞瘤(giantcelltumorofbone,GCT)是一种较常见、有局部复发和侵袭性生长倾向、或有低度恶性潜能的骨肿瘤,占所有骨肿瘤的14.2%。骨巨细胞瘤概述肿瘤可见包膜，良性完整，恶性者破裂。其组织学特征是肿瘤是由单个核细胞呈片状排列，和均匀分布的多核破骨巨细胞（曾命名为破骨细胞瘤）。以往曾广泛使用巨细胞瘤组织学分级（Ⅰ-Ⅲ级），并认为Ⅰ级为良性，Ⅱ级为交界性（生长活跃），Ⅲ级为恶性。WHO推荐使用的骨巨细胞分类是：巨细胞瘤、侵袭性巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。骨巨细胞瘤病理影像表现好发年龄好发部位症状体征骨巨细胞瘤好发于是20-40岁（占65%），儿童及少年少见。男女之比为1.2：1。影像表现好发部位好发年龄症状体征骨巨细胞瘤好发于四肢长骨骨端和骨突部，即愈合后的骨骺部，尤其是股骨远端、胫骨近端、桡骨远端（三者占60%-70%),其他长骨和扁骨均可发生，一般为单发，手部骨巨细胞瘤有18%为多发。影像表现症状体征好发部位好发年龄骨巨细胞瘤疼痛、肿胀，活动受限，偶有病理性骨折；肿瘤浸润关节时，可出现关节功能障碍；发生于脊柱者，可致椎体压缩骨折引起相应的神经症状；位于骶骨者，可出现骶区疼痛及大小便障碍等临床症状。好发年龄影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤一、X线表现：好发于干骺愈合后的骨端，多呈膨胀性多房性偏心性纯溶骨破坏：、骨壳较薄，轮廓一般完整，内可见纤细骨嵴，构成分房状。、有的肿瘤膨胀很明显，甚至将关节对侧另一骨端包绕起来。、常直达骨性关节面下，以至骨性关节面就是肿瘤的部分骨性包壳。好发年龄、肿瘤有横向膨胀倾向，最大径常与骨干垂直。、骨破坏区与正常骨的交界清楚但不锐利，无硬化边。、骨破坏区内无钙化和骨化影。、一般无骨膜反应，或仅在骨壳与正常皮质交界处可见少量骨膜反应。影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤好发年龄影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤分型根据骨破坏结构分：1）溶骨型2）多房或皂泡型3）混合型好发年龄影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤分级Ⅰ级为良性骨质破坏区边界清楚，骨皮质膨胀变薄。Ⅱ级为侵袭性骨质破坏区局部边界模糊，局部骨皮质破裂，局限性软组织肿块。Ⅲ级为恶性⒓骨质破坏区边界不清，大部分骨皮质破裂，软组织肿块较大且边界不清，常有骨膜增生，一般年龄较大。好发年龄影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤各型骨巨细胞瘤在X线上并无明确差异，肿瘤的侵袭性与肿瘤的组织学改变并不完全平行。以下几点提示侵袭性或恶性：a、有较明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常骨交界处模糊，有骨密质破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全；b、骨膜增生较显著，可有Codman三角；c、软组织肿块较大，超出骨性包壳，浸润或累及关节腔；d、患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速并有恶病质。好发年龄影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤二、CT表现：1、可清楚显示骨性包壳，骨壳内面凹凸不平，并无真正的骨性间隔。2、肿瘤内密度不均，呈软组织密度（低于骨质），CT值约20-70HU，可见低密度坏死，瘤内出血时可见液-液平面。3、肿瘤与松质骨的交界多清楚，无骨质增生、硬化。骨巨细胞瘤好发年龄影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤三、MRI表现：1、多数肿瘤在MRI图像上边界清楚。2、瘤体的信号是非特异性的，因此瘤常发生出血、坏死及囊变，在T1WI呈均匀的低或中等信号，高信号区则提示亚急性、慢性出血。在T2WI信号不均匀，呈混杂信号。部分可见液－液平面。3、增强扫描可有不同程度的强化，坏死、出血区无强化。骨巨细胞瘤好发年龄影像表现好发部位症状体征骨巨细胞瘤CT和MRI可以比X线平片更准确地判断骨密质变薄、穿透或破坏，更准确地估计骨外软组织和关节侵犯及以髓腔内浸润的程度，是临床和病理鉴别侵袭性和非侵袭性骨巨细胞瘤的重要依据。鉴别诊断骨巨细胞瘤骨纤维异常增殖症动脉瘤样骨囊肿溶骨型骨肉瘤９０％的ABC发生于２０岁以下青少年，多有外伤史，发生于长骨者多位于干骺端，常有硬化边。发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别比较困难，MRI检查前者为含液囊腔，液-液平面较多见，而巨细胞瘤为实性肿瘤；巨细胞瘤合并有动脉瘤性骨囊肿时，瘤内除含液囊腔尚见实性信性信号。且CT可显示囊壁有钙化或骨化影。鉴别诊断骨巨细胞瘤溶骨型骨转移骨良性纤维组织细胞瘤软骨母细胞瘤动脉瘤样骨囊肿溶骨型骨肉瘤股骨上段膨胀性囊状透光区，病灶位于骨干中央，内有粗细不均分隔，边缘轻度硬化，沿骨的长轴生长。动脉瘤样骨囊肿股骨上段囊性病变，其内有液-液平面。骨巨细胞瘤并动脉瘤样骨囊肿骨纤维异常增殖症溶骨型骨肉瘤鉴别诊断骨巨细胞瘤溶骨型骨转移骨良性纤维组织细胞瘤软骨母细胞瘤动脉瘤样骨囊肿溶骨型骨肉瘤青少年多见，肿瘤多发生于干骺愈合前的骨骺，轻度偏心性膨胀，少数呈分叶状或多房状，可突破骨端进入关节，一般直径不超过5cm，边缘有时可见骨膜反应（其他良性肿瘤不易见到），骨壳较厚，常有硬化边，且破坏区内可见钙化影。软骨母细胞瘤胫骨近端囊性骨破坏区，略有膨胀，其内可见模糊的钙化影，干、骺尚未完全愈合。胫骨近端分叶状破坏区，略膨胀，有硬化边，破坏区内可见斑片状钙化影。胫骨近端边界清楚肿块，呈较均匀等T1、混杂T2信号，周围的低信号带为骨硬化边，邻近髓腔和骨外软组织可见水肿。发生于成人，全身骨骼均可发生，但以四肢长骨居多，尤以股骨、胫骨多见。发生于干骺端多见。本病具有局部侵袭性，手术刮除后可局部复发，出现进展性骨破坏，但不转移。病变均为溶骨性，边界光滑，多数有硬化缘，内部可见粗糙骨小梁。初期病变位于骨髓腔内，偏心性生长，随病变进展，骨皮质受侵变薄，可出现病理性骨折。病例均发生于骨端,呈边界清楚的膨胀性溶骨性破坏术前误诊为骨巨细胞瘤,确诊须依靠病理。鉴别诊断骨巨细胞瘤溶骨型骨转移骨良性纤维组织细胞瘤软骨母细胞瘤溶骨型骨肉瘤动脉瘤样骨囊肿成软骨细胞瘤溶骨型骨肉瘤鉴别诊断骨巨细胞瘤溶骨型骨转移骨良性纤维组织细胞瘤软骨母细胞瘤动脉瘤样骨囊肿溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤无骨性间隔，早期常表现为筛孔样骨持破坏，以后进展为是虫蚀状、大片状骨破坏，骨皮质常被破坏。一般不膨胀，常有骨膜增生。骨良性纤维组织细胞瘤骨肉瘤股骨远端溶骨性破坏区，轻度膨胀，边界欠清晰，轻度硬化，局部骨皮质变薄，骨破坏区内见云絮状高密度影，周围见软组织肿块。股骨远端肿块，T1WI呈不均匀低信号、T2WI不均匀高信号，邻近髓腔水肿和骨外软组织肿块。骨纤维异常增殖症成软骨细胞瘤溶骨型骨肉瘤鉴别诊断骨巨细胞瘤溶骨型骨转移瘤骨良性纤维组织细胞瘤软骨母细胞瘤溶骨型骨肉瘤动脉瘤样骨囊肿发病年龄较大，好发于躯干骨和四肢长骨端，常为多发性，较少出现骨膜反应和软组织肿块。股骨近端大片状溶骨性骨质破坏，无骨膜反应，外缘骨皮质不完整。右股骨近端、髋臼及闭孔内肌团块状稍长T1混杂稍长T2异常信号。0120-40岁，干骺愈合后的骨端；02股骨远端、胫骨近端、桡骨远端；03膨胀性、皂泡状、偏心性骨质破坏；04无硬化边；内无钙化、骨化。小结：骨巨细胞瘤