健康管理师关于临床医学基础知识

第一节概述1、临床医学的学科分类（重点）由于人类的疾病繁多，诊断技术层出不穷，治疗方法也复杂多样。临床医生对日益增长的知识和复杂的技术，难以全面掌握，因此形成了各种临床专业学科。按治疗手段建立的学科内科学、外科学、理疗学、放射治疗学、核医学按治疗对象建立学科老年医学、围生医学、职业病学按人体的系统或解剖部位建立的学科口腔医学、皮肤性病学、眼科学、心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科按病种建立的学科结核病学、肿瘤学、精神病学按诊断手段建立的学科临床病理学、医学检验学临床医学的专科化发展，促进了诊断和治疗水平的提高，但也带来了一系列问题，如：（1）重治疗、轻预防，（2）关注疾病而忽略患者，（3）关注本专科的问题而忽略其他专科问题（4）难以提供连续性的照顾（5）医疗费用的急剧升高等自20世纪中期后，由于疾病谱的改变和人口老龄化这些问题愈显突出，从而导致“全科医学”或“家庭医生”的诞生。1969年“家庭医学”在美国成为第20个医学专科；1993年，中华医学会全科医学分会成立，全科医学在我国正式成为一个临床医学专科。2、临床医学的只要特征（重点）临床医学研究和服务的对象是人临床工作具有探索性：显著区别临床医学启动医学研究临床医学检验医学成果3、临床医学的发展趋势微观深入与宏观扩展（生物—心理—社会医学模式）学科体系分化与综合（围生医学）——围产医学医学与高科技的结合日趋密切诊断方面：计算机处理技术、医学光导纤维技术、人体基因谱分析治疗方面：基因工程技术、内镜操作手术、基因治疗、基因重组和修补4、循证医学目前公认最可靠的证据是来自“随机对照试验”的证据。目前，循证医学的代表性成果，是大量“临床指南”的制订和实施。传统医学较少考虑卫生经济学，循证医学将“成本—效果分析”作为一个重要的内容列入第二节现代医学主要诊断方法和技术1、问诊和病史采集————————主观症状采集病史是医生诊治患者的第一步问诊内容主要包括（不包括职业史、教育水平）（1）患者一般情况（2）主诉（3）现病史（4）既往史：患病史，外伤手术，过敏，预防注射；（5）个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史2、体格检查通过体格检查发现的客观改变即体征体格检查的基本方法包括：（1）视诊（2）触诊（3）叩诊（4）听诊3、实验诊断（一）临床实验室检查主要内容（1）血液学检查血常规、网织红细胞检测、红细胞沉降率检测等（不包括微量元素）（2）体液与排泄物检验对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验（不包括微量元素）尿液检测一般包括：一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等；化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等；尿沉渣（显微镜）检测：细胞、管型、结晶体等（3）生化学检验肝功能实验通常包括血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清综合胆红素和非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶ALT和天门冬氨酸氨基转移酶AST、碱性磷酸酶（ALP）、V-谷氨酸转移酶（V-GT）等项目。肾功能检测包括：肾小球滤过功能，常用的指标有血清肌酐测定、血尿素氮测定肾小管重吸收、酸化等功能。（4）免疫学检验主要包括免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物（肿瘤发生时会升高，但正常组织，良性肿瘤也存在；肝癌甲胎蛋白（AFP），前列腺癌特异性抗原（PSA））等的临床免疫学检测检验。注意：单纯肿瘤标志物升高，不能作为诊断依据；绝大多数肿瘤标志物既存在于恶性肿瘤，也存在于良性肿瘤和正常组织。（5）病原学检验：细菌（二）实验诊断的临床应用和评价正确选择实验室检查项目有的检查可直接得到确定的诊断，如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断；有些检查可有辅助诊断价值，如肝病或肾病进行肝、肾功能检查。有些具有鉴别诊断意义：比如发热患者白细胞和中性粒细胞比值增高，考虑化脓感染；淋巴细胞增高考虑病毒感染。常用诊断性实验的评价指标见流行病学部分（三）实验诊断的参考值范围的确定参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组测得的平均值家见两个标准差即为参考范围；某项目检测时，各医疗单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值。4、医学影像检查（一）X线成像：呼吸系统、循环系统、消化系统、骨关节系统疾病X线图像变化（重点）大小改变（心影增大）位置改变（关节脱位）形态改变（炎症、肿瘤）轮廓改变（心包病）密度改变（肺内渗出、肿瘤）功能改变（心脏搏动减弱）（二）CT检查CT检查优缺点（重点）（1）优点：CT图像为人体组织断面像，其密度分辨率明显优于X线检查图像，能良好的显示人体内各部位的器官结构，除发现形态改变外，还能检查组织的密度变化，扩大了影像学的检查范围。（2）缺点：CT检查是有射线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查；因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的黏膜变化；做强化扫描时有造影剂的不良反应存在。CT检查方法：平扫，CT造影强化扫描（碘剂造影剂），CT造影扫描（X线造影检查后）CT特殊检查技术：螺旋CT，CT血管造影，仿真内镜检查，定量CT检查，多层CT扫描（三）超声成像种类：A超，B超，多普勒超声，超声光点扫描法超声检查的主要用途：（重点）（1）检测实质性脏器的大小、形态及物理特性。（2）检测某些囊性器官（如胆囊、胆道、膀胱和胃等）的形态、走向及功能状态。（3）检测心脏、大血管和外围血管的结构、功能及血流动力学状态。（4）检测脏器内各种占位性病变的物理特性。（5）检测积液（如胸腔积液、心包积液、胆囊积液、肾孟积液及脓肿等）的存在与否。（6）产科上可以确定妊娠；确定胎龄。（7）在超生引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检。（四）磁共振成像方法：平扫，强化扫描，MRI特殊成像技术MRI图像优缺点：（重点）（1）优点：MRI图像无射线损害；通过梯度场和射频场的更换可完成矢状、冠状、横切、斜切等多轴成像；图像不受人体正常组织的干扰，不像CT有骨骼等干扰伪影；MRI强化扫描使用轧造影剂，无不良反应。（2）缺点：MRI成像检查时间较长，早期MRI机使用经典量子学理论，做一个T2加权成像需16分钟以上，近年来采用快速成像方法已缩短为5分钟以下；因患者置于磁体内有恐惧感，现已改为宽入口短磁体，因成像线圈和成像野的限制，小关节小部位的成像开展不普及；机器昂贵，运行费用高，检查费用高。5、其他临床辅助检查（一）心电图检查（非影像学检查）由于心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值。特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法（二）核医学检查（三）内镜检查内镜应用最广者是消化道和支气管的检查第三节现代医学主要治疗方法药物治疗药物治疗，是最常用和最主要的治疗方法。我国管理部门对药品的定义为：“用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材，中药饮片、中成药化学原料药及其制剂抗生素生化药品，放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等”不包括保健品。（一）药物治疗作用及不良反应所有不符合用药目的并给患者带来不适或痛苦的有害反应。（二）药物选择原则1、根据疾病的严重程度选择用药；2、根据药物药动学和药效学的特点选择药物：药物吸收分布代谢差异导致治疗作用差异，利用药动学和药效学的重要参数进行定性和定量的结合，可帮助选择有效、合理的药物；3、根据患者的个体差异来选择用药；4、根据药物的价格或效应来选择用药：即比较药物治疗的成本—效果。（三）合理用药药源性疾病：医源性疾病的一种，多由药物滥用和选药不当引起。分为以下几类：甲型：量效关系密切，与药物本身有关，多可预测发生率高，但死亡率低；乙型：量效关系不密切，与人体特异体质有关，难以预测，发生率低，死亡率高，如变态反应；长期用药致病型：如催眠药，降压药；药后效应型：致畸，致癌的性激素类药物等。（四）抗生素的合理用药：合理选药和合理给药。当病情危重时，则应根据患者的感染部位，可能感染的菌群来选择抗药谱较广的药物。对于病毒性感冒，无论严重程度如何都不能用抗生素。二、手术治疗不利影响（重点）1、局部损伤如疤痕，2、全身各系统影响如能量代谢增强，3、并发症，如手术后出血包括传统手术，显微外科手术，腔镜手术等三、介入治疗在医学影像或内镜导向下，利用经皮穿刺和导管技术，通过药物、物理、化学等手段，直接消除或减轻曲部病变，从而达到治疗目的，具有微创、可重复性强、定位准确等特点；包括血管性、非血管性和内镜下的介入技术。对有些疾病，疗效优于传统治疗（重点）四、放射治疗（重点）即伽玛刀疗法，生物效应：1、直接损伤（作用于DNA）2、间接损伤（作用于水分子，产生自由基，进而形成过氧化氢，导致细胞“氧中毒”）细胞死亡形式：1、分裂间期死亡，很少见；2、分裂时死亡，最多见；增殖速度不同的细胞对放射线敏感性不同，处于增殖期的细胞受射线影响大，不进行分裂的细胞敏感性差。副作用：取决于不同细胞对射线的敏感性，全身反应：血液系统（白细胞降低）；胃肠系统（恶心，呕吐），神经系统（乏力，嗜睡）。五、物理疗法现在物理疗法的方法很多，包括：电疗、超声疗法、磁疗、生物反馈、音乐反馈、光疗、冷热治疗、水疗、高压氧疗法。第四节临场医学在健康管理中的应用一、健康管理与临床医学的相互关系1、临床医学是健康管理的学科基础，全面检测，健康体检2、健康管理是临床医学的学科延伸（重点）临床医学以病人为中心，以疾病检查，诊断，治疗和康复为服务内容，以药品、诊疗设备和康复器械为辅助手段，重点关注疾病的诊断和治疗。键康管理以健康为中心，以健康检测，健康评估，健康干预和健康跟踪为服务内容，以健康信息系统，生物医学技术，健康评估模型，健康干预技术，健康监测与移动可穿戴技术等为服务手段，更关注临床前期和后期的健康问题。健康管理与临床医学的融合和并存键康管理依靠临床医学的人才和技术开展工作，临床医学需要健康管理来弥补自身服务方面的缺陷。二、健康管理与临床医学的主要区别（重点）1、服务目的不同：键康管理以人的健康为中心，以健康风险因素检测预防和零级预防为重点，将预防的关口前移，以维护和促进个体或群体身心健康为目的。而临床医学以病人为中心，以研究疾病的病因诊断，治疗和预后为重点，以提高治疗水平，缓解痛苦，促进疾病治愈或病情稳定为目的。2、服务对象不同：健康管理服务的对象是健康人群，亚健康人群，慢性病风险人群和慢性病早期康复人群，临床医学服务的对象为患有各种疾病的人群。3、服务模式不同：健康管理服务的主要模式是全面检测，风险评估，有效干预和连续跟踪，临床医学服务的主要模式是通过病史采集，体格检查和辅助检查确定诊断后，采用药物，手术、介入、放射和物理疗法等手段实施治疗。三、临床医学在健康管理中的实际应用1、临床医学诊断方法在健康管理中的应用临床医学用于诊断的问诊，体格检查，实验室检查和辅助检查，为健康管理信息采集提供了基本方法。2、临床医学非药物疗法在健康管理中的应用如针灸，推拿，康复理疗以及营养治疗，运动疗法和心理干预等。3、临床医学指南或共识的应用4、临床医学思维方法在健康管理中的应用临床思维是临床医生根据患者病情，理论联系实际进行分析，综合、类比判断和鉴别诊断，并最终做出正确决策的处理问题方法。