青光眼基本知识

青光眼基本知识1．什么是青光眼？青光眼(Glaucoma)是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性，与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生、发展有关。青光眼是主要致盲眼科疾病之一，有一定遗传趋向。在患者的直系亲属中，10％～15％的个体可能发生青光眼。2．眼压与青光眼的关系?眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。从临床角度，正常眼压的定义应该是不引起视神经损害的眼压水平。但由于视神经对眼压的耐受性有很大的个体差异，因此，正常眼压不能以某一准确数值来定义。正常人眼压平均值为16mmHg(1mmHg=0．133kPa)，标准差3mmHg。从统计学概念出发，通常将正常眼压定义在10～21mmHg范围。实际上，正常人眼压并非呈正态分布，而是略偏右侧。因此，不能机械地把眼压21mmHg认为是病理值。临床上，一些人的眼压虽已超越统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经和视野损害，称为高眼压症；而有些人的眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼视神经萎缩和视野缺损，称为正常眼压青光眼。这说明高眼压并非都是青光眼，而正常眼压也不能排除青光眼。此外，也有部分患者在眼压得到控制后，视神经萎缩和视野缺损仍然进行性发展，这提示除眼压外，还有其他因素参与青光眼的发病。糖尿病、心血管疾病、近视眼也是青光眼常见的危险因素。正常人和青光眼患者的眼压分布有一定的重叠。眼压升高不是青光眼发病的惟一危险因素，但这并不意味着眼压测量不重要。实验性青光眼和继发性青光眼的病理过程都证实，眼压升高是引起视神经、视野损害的重要因素。眼压越高，导致视神经损害的危险性越大。因此，认识正常眼压及病理性眼压，对青光眼的诊断和治疗都有很大意义。3．青光眼是如何分类的?青光眼分为原发性、继发性、混合性、先天性，原发性又分为闭角“型和开角型。闭角型有急性和慢性以及恶性青光眼之分。开角型有慢性、单纯性、低眼压性和房水分泌过多性之分。我们将介绍其中几种与老年人密切相关又危害视功能的青光眼。4．什么叫急性闭角型青光眼?急性闭角型青光眼发病的主要原因是虹膜周边部的房角被堵塞，房水不能排出而使眼压升高。患者多为浅前房或房角窄者，当晶状体相对增大时，使晶状体隔膜向前移，它与虹膜紧贴，致房水从后房流经晶状体与虹膜间隙时受到的阻力增加，形成生理性瞳孔闭锁，导致后房的压力升高，将周边部虹膜向前推而膨隆使房角变窄或堵塞。5.哪些诱因影响可致眼压升高？(1)瞳孔散大。如药物性散大、在黑暗处时间久或精神因素等引起瞳孔散大后，虹膜阻塞房角，房水不能排出导致眼压升高。(2)瞳孔缩小。如使用强缩瞳剂后，瞳孔缩小致虹膜与晶状体紧贴，产生瞳孔阻滞而使眼压升高。(3)血管神经因素。当血管神经调节中枢功能紊乱，引起血管舒缩失调，一方面使毛细血管扩张，血管渗透性增加，造成睫状体水肿，向前移位而堵塞房角；另一方面可使房水生成过多，后房压力增高，使周边虹膜前移阻塞房角。闭角型青光眼发作多在精神紧张、过度疲劳、情绪波动的情况下，可能与血管舒缩功能失调有关。6.急性闭角型青光眼有哪些临床表现？急性闭角型青光眼临床分为六期。(1)临床前期。当一眼急性发作确诊后，另一眼即使没有任何症状也可以诊断为临床前期；或指一眼曾有发作病史，另眼检查有前房浅、房角窄者；或无发作病史但做激发试验呈阳性。同时存在前房浅、房角窄者均为临床前期。应行预防性虹膜周边切除手术。(2)先兆期。患者多因疲劳后出现鼻根及眼眶部发酸、眼胀、头痛、视力轻度减退，有时发生虹视现象，如彩虹一样病人多能说出其形状、大小和色泽，它的产生是由于眼压升高造成眼内液循环障碍，引起角膜上皮水肿，角膜屈光发生改变所致。此时如经睡觉休息，症状多能自行缓解；如反复发作，则发作时间由短到长，间隔时间由长变短，症状由轻到重，进入急性发作期。此期眼部检查可见球结膜轻度睫状充血，角膜透明度稍有减退，前房略变浅，瞳孔变化不明显，眼压小有增高或正常，房角开放，房水排出不受阻。(3)急性发作期。患眼突然起病发作，出现剧烈疼痛，同时伴有同侧偏头痛，恶心，呕吐，全身体温升高，脉搏加快，血压升高，视力急骤下降。检查患眼视力为眼前手动或光感，眼压明显增高多在50mmHg以上，眼球坚硬如石，球结膜睫状体或混合充血、水肿、角膜水肿呈毛玻璃状，角膜后壁有棕色沉着物，前房极浅，房角大部关闭或出现粘连，前房有闪光或浮游物，虹膜水肿，隐窝消失，长时间高眼压可以使虹膜萎缩，在角膜后壁和虹膜表面有色素颗粒沉着。由于高眼压使瞳孔呈竖卵圆形中度散大，对光反应消失，虹膜发生后粘连，晶状体前囊下出现各种形状的混浊，称为青光眼斑。眼底出现视神经乳头充血、水肿，有动脉搏动，静脉扩张或小片状视网膜出血。此期抢救不及时则可导致失明。(4)间歇期。急性闭角型青光眼经过急性发作后可自行缓解，或经药物治疗后使眼压得以控制，房角重新开放，症状减轻或暂时消退而进入间歇期。间歇期的主要诊断标准是：①有明确的小发作史。②房角开放或大部分开放。③在不用药或单用少量缩瞳剂时，眼压即能稳定在正常水平；但由于瞳孔阻滞等情况仍存在，随时可以复发。眼部检查仅见前房浅，房角窄。(5)慢性期。大多数患者经急性发作后症状缓解而进人慢性期。但终因房角关闭时间过长，造成周边部虹膜与房角部小梁组织发生永久性粘连，房水排出受阻或不畅，眼压仍偏高，还存在较轻微的症状并逐渐消退。检查时可见虹膜萎缩，瞳孔仍中度散大，形状不规则，晶状体有青光眼斑。眼底视神经乳头发生萎缩变苍白并有病理性陷凹，视野呈管状，最后失明进入绝对期青光眼。(6)绝对期。患者视力完全消失，有头痛、眼胀或明显眼痛等刺激症状。检查可见球结膜轻度睫状充血，角膜上皮轻度水肿，有时出现大泡或上皮剥脱，或发生带状混浊，前房极浅，虹膜萎缩并有大量新生血管，瞳孔缘色素层外翻，晶状体混浊，巩膜出现葡萄肿，严重者眼球破裂，晚期整个眼球变性，睫状体功能减退，眼压低于正常，最后眼球萎缩，常常发生角膜溃疡或全眼球炎，形成眼球痨。7.急性闭角型青光眼应做哪些检查？(1)病史。可有家族史。一般有环境、情绪等影响的因素。了解视网膜有无病变，近期是否做过激光或手术治疗，用过何种药物等。(2)症状。突然发作的半侧头痛，同侧眼痛，视物不清或视力急剧下降，伴恶心、呕吐。(3)裂隙灯检查。急性发作时可看到角膜水肿、浅前房、棕色KP、虹膜后粘连、虹膜扇形萎缩、瞳孔中等度散大、前房见细胞，房水闪辉阳性，有时可见青光眼斑。(4)眼压。多在50mmHg以上。(5)房角镜检查。如角膜水肿，可局部用高渗剂使角膜透明(如甘油)。压迫房角镜观察小梁网阻滞是否可恢复。眼压下降后，患眼房角检查确定房角是否开放和新生血管是否存在。(6)眼底检查。观察是否有中央静脉阻塞，出血或视杯出现。如视杯明显有病理性改变，治疗刻不容缓。8.可疑青光眼患者的诊断步骤有哪些？(1)病史。50岁以上女性多发，晚间情绪激动时易发作虹视。一般经休息后可自然好转。(2)测量眼压及暗室俯卧试验。(3)裂隙灯及房角镜检查。（4）A超测量前房深度及眼轴。（5）立体眼底照相。（6）自动视野检查。9.急性闭角型青光眼应与哪些病做鉴别诊断？(1)其他原因引起的急性眼压升高，但房角为开角：①青光眼睫状体炎综合征。单眼眼压升高，反复发作，前房见细胞，房闪轻微，羊脂状KP少而大，患眼一般无充血及疼痛。②炎症性开角型青光眼。中重度前房炎症反应。③球后出血或炎症。眼球突出及运动受限。④外伤性(溶血性)青光眼。有外伤史，前房可见红细胞。⑤色素性青光眼。深前房，运动或散瞳后前房中见浮游细胞。辐射状虹膜透照缺损。(2)其他原因引起的急性眼压升高，房角为闭角：新生血管或炎症反应机化膜牵拉房角关闭，瞳孔缘或小梁网可见异常走行的新生血管。晶状体虹膜隔前移导致房角机械性关闭，如晶状体诱导的(如晶状体膨胀引起瞳孔阻滞)；脉络膜脱离(浆液性或出血性)一般见于手术后眼底镜或B超可辅助诊断；视网膜激光术后脉络膜水肿或视网膜手术放置环扎带；眼后段肿瘤(如脉络膜或睫状体黑色素瘤)；虹膜周边前粘连，眼压不是急性升高，常由于葡萄膜炎、激光小梁成形术或虹膜角膜内皮综合征等引起。10.急性闭角型青光眼应如何治疗？急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期、间歇期，可以首选YAG激光虹膜打孔术或周边虹膜切除术。(1)急性发作时应进行如下治疗：发作时联合用药：①局部用2％毛果芸香碱滴眼液，每10min滴1次，共滴1h；②球后注射2％普鲁卡因2ml；③口服50％甘油盐水。60～120ml/次；④口服乙酰唑胺，首次500mg；⑤用药的同时按摩眼球。以上用药后2h，若眼压下降，必须检查视力及测量眼压，以判断视功能的损害程度及制定下一步的治疗。若眼压不能控制，应即刻静脉滴注20％甘露醇250～500ml。若眼压再不能控制，应即刻作青光眼滤过手术(高眼压下手术，必须由有经验的青光眼专业医师进行)。若眼压下降至正常，可逐渐减少毛果芸香碱和乙酰唑胺用量和次数，至停药或仅用低浓度药物眼压仍能维持正常，再根据前房角开放情况选择药物、激光或手术治疗。如减药不能维持眼压则需尽早手术。(2)慢性期的治疗：在用以上药物控制不理想时，应尽早做青光眼滤过手术。(3)绝对期的治疗：此期用药物治疗一般是无效的，绝对不可以长期口服降眼压药物，以免损害肾脏功能。对于疼痛难忍者，主要采取睫状体破坏性手术治疗，如二极管睫状体光凝或睫状体冷冻术。(4)若为白内障膨胀性青光眼，应先用降眼压药物将眼压控制在近于正常水平，尽早摘除自内障。必要时联合青光眼滤过手术。(5)闭角型青光眼为双眼科疾病，对于已发作眼的对侧眼(临床前期眼)的情况，必须告知病人，尽快做预防性手术，如激光治疗或周边虹膜切除术，否则随时都可以在一定的诱因影响下引起急性发作，甚至在2～3年内视力完全丧失。11.药物治疗和手术治疗的患者应注意哪些事项？(1)对药物治疗的患者，每月测量眼压，并根据眼压的情况更换眼药，调节眼药的浓度及用量。必要时做24h跟压曲线，找出眼压的高峰，针对眼压的高峰用药。每年做眼底照相及视野检查，以监测视神经及视功能的情况。(2)虹膜周切术后，患者应分别于1周、1个月、3个月、1年进行复查。每次检查应包括测量眼压，房角镜检查及观察虹膜周切孔是否通畅。若术后仅虹膜膨隆解除，而房角仍有关闭，应考虑可能存在多种机制的发病因素，必要时做激光周边虹膜成形术或青光眼滤过手术。(3)对滤过手术后的患者，注意眼压是否稳定，并根据前房恢复的状况调整用药。1周后可测量眼压，必要时尽早嘱咐按摩。眼部情况恢复良好时，可在手术后每月测量眼压1次，持续眼压正常，方可延长观察眼压的时间。定期监测眼压、视力、眼底及视野。必要时每年做眼底照相或视野检查。12.慢性暑角型青光眼分为哪些类型？此型按照房角形态可分为虹膜膨隆型和虹膜高褶型。(1)虹膜膨隆型。患者自觉症状轻微，表现为眼胀、头痛、视物不清及虹视现象等。检查可见角膜上皮轻微水肿，前房极浅，虹膜略有膨隆，瞳孔正常，对光反应存在；在发作时房角关闭，眼压在40mmHg左右。初期发作持续时间短，间隔时间长，经反复发作，病情发展，持续时间延长，间隔时间缩短，房角出现粘连，眼压升高，晚期视神经乳头萎缩，但病理陷凹较浅且伴有视野缺损。此型患者治疗不及时可失明。(2)虹膜高褶型。患者多无自觉症状，但可有虹视现象，也可呈急性充血性发作。检查前房周边部极浅，虹膜不膨隆，其周边部皱褶明显，当瞳孔散大时，虹膜周边部极易与小梁相贴而使房角关闭，一部分从房角隐窝处开始出现粘连，继续向前发展可达Schwalbe氏线。但另一部分房角是开放的，房角粘连越广泛，眼压升高越明显。此型房角改变极不一致。13.慢性闭角型青光眼应做哪些临床检查？(1)具有闭角型青光眼的眼部解剖特征。眼压升高时，无明显的眼前节症状及体征。(2)眼压：多呈中度升高，一般在40～50mmHg左右。眼压升高时，房角关闭。(3)裂隙灯检查：即使眼压持续较高，眼前节仍无任何改变。前房轴深基本正常，但周边前房较浅。对已做过虹膜周边切除的，应检查周切口是否通畅。（4）双眼前房角镜检查。(5)不散瞳