DLT-5210.1-2012-电力建设施工质量验收及评价规程-第1部分土建工程--配套表格

表3.0.12-1检验批质量验收记录表3．0．12—1编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称及编号专业工长（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项目12345一般项目l234施工单位检查结果项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日表3.0.12-2分项工程质量验收记录编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论12345678备注施工单位检查结果项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年月日表3.0.12-3分部（子分部）工程质量验收记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收（综合评价）验收结论监理（建设）单位总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日设计单位项目负责人年月日勘察单位项目负责人年月日施工单位技术、质量部门负责人年月日分包单位项目负责人年月日注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。表3.0.12-4单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号：单位（子单位）工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4观感质量验收共抽查项，符合要求项，不符合要求项5综合验收结论参加验收单位建设单位：监理单位：设计单位：施工单位：（公章）单位（项目）负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）单位（项目）负责人年月日（公章）单位（项目）负责人年月日表3.0.12-5单位（子单位）工程质量控制资料核查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人一、出厂证件及试验资料1原材料、设备出厂合格证及进场检（试）验报告2构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填料等制成品出厂证件3钢筋材质及焊接（机械连接）接头的试验报告4混凝土原材料及混凝土试件的试验报告5钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副的试验报告6砌筑砂浆试件的试验报告7防水与防腐砂浆、胶泥、涂料的试验报告8土方回填的试验报告9地基处理的试验资料10桩基的试验资料11构件的试验资料12混凝土结构实体检验记录13二、主要技术资料及施工记录1图纸会检、设计变更、洽商记录2施工方案、作业指导书、技术交底记录3测量放线记录及沉降观测记录4地基处理及桩基施工记录5预应力钢筋的冷拉及张拉记录6混凝土工程施工记录7结构吊装记录8管道、阀门等设备强度试验、严密性试验记录9水池满水试验记录10系统清洗、灌水、通水、通球试验记录表3.0.12-5（续）单位（子单位）工程名称施工单位项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人二、主要技术资料及施工记录11绝缘、接地电阻测试记录12通风、空调调试记录及制冷系统试验记录13电梯负荷试验、安全装置检查记录14建筑智能系统功能测定及设备调试记录15新材料、新工艺施工记录16坝体（基）的稳定性监测记录三、隐蔽工程验收记录1地基验槽验收记录2钢筋工程验收记录3地下混凝土工程验收记录4防水、防腐工程验收记录5其它（安装）工程验收记录6四、工程质量验收记录1分项工程质量验收记录2分部工程质量验收记录3混凝土强度统计、评定记录五、工程质量事故及主要质量问题核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日表3.0.12-6单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见抽查结果核查（抽查）人1建筑与结构地基强度、压实系数、注浆体强度检测报告☆2地基承载力检测报告☆3复合地基桩体强度、地基承载力检测报告☆4单桩竖向抗压承载力及桩身完整性检测报告☆5混凝土实体强度、结构实体钢筋保护层厚度检测报告☆6混凝土质量生产水平控制统计记录（商品混凝土可以无此项资料）☆7焊缝内部质量检测记录☆8高强度螺栓连接副紧固质量检测报告☆9防腐、防火涂装检测报告☆10地下室防水效果检查记录11有防水要求的地面蓄水试验记录12建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录13建（构）筑物沉降观测记录14屋面淋水试验记录15屋面保温层厚度测试记录☆16外窗传热性能及建筑节能、保温检测报告17幕墙工程与主体结构连接的预埋件及金属框架的连接检测报告☆18幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告19外墙块材镶贴的黏结强度检测报告☆20室内环境检测报告（空气、人造材料防辐射）21给排水与采暖生活给水系统管道交用前水质检测报告☆22承压管道、设备系统水压试验23非承压管道和设备灌水试验及排水干管管道通球、通水试验记录24采暖系统调试、试运行、安全阀、报警装置联动系统测试记录☆25卫生器具满水试验记录26建筑照明全负荷试验记录27大型灯具牢固性及悬吊装置过载试验记录28电气接地装置、避雷装置接地电阻测试记录29线路、插座、开关接地检验记录30漏电保护模拟动作电流、时间测试记录☆31照明照度测试记录（设计有要求时）☆32导线、设备、原件、器具绝缘电阻测试记录☆33电气装置空载负荷运行试验记录☆34通风与空调通风、空调系统试运行记录35风量、温度测试记录36洁净室洁净度测试记录37抽气（风）道检查记录☆38制冷机组试运行调试记录39空调水管道系统水压试验记录☆40通风管道严密性试验记录☆41通风、除尘、空调、制冷、净化、防排烟系统无生产负荷联动试运转与调试记录☆42电梯电梯运行记录43电梯安全装置检测报告44电梯、电气装置接地、绝缘电阻测试记录☆45层门与轿门试验记录☆46曳引式电梯空载、额定载荷运行测试记录☆47液压式电梯空载、额定载荷运行测试记录☆48智能建筑应用软件系统检测记录☆49系统集成检测记录☆50系统电源及接地电阻检测报告51报警装置联动系统测试记录☆结论：建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日表3.0.12-7单位（子单位）工程观感质量检查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位序号项目名称标准分检查情况评分1建筑与结构室外墙面102室外大角23外墙面横竖线角34散水、台阶、明沟25滴水槽（线）16变形缝、水落管27屋面坡向28屋面防水层39屋面细部310屋面保护层111室内顶棚412室内墙面1013地面及楼面1014楼梯、踏步215厕浴、阳台泛水216抽气、垃圾道217细木、护栏218门安装419窗安装420玻璃221油漆422混凝土结构露筋223蜂窝224孔洞225夹渣226疏松227裂缝328连接部位质量329外形质量230外表质量231钢结构普通涂层表面质量332防火涂层表面质量233压型金属板安装质量234钢平台、钢梯钢栏杆安装外观质量235砌体结构组砌方法236砌体表面质量237细部质量438给排水管道坡度、接口、支架、管件339卫生器具、支架、阀门、配件340检查口、扫除口、地漏241采暖管道坡度、接口、支架、管件342散热器及支架243伸缩节、膨胀水箱244建筑电气配电箱、盘、板、接线盒245设备器具、开关、插座246灯具347防雷、接地248通风与空调风管、支架249风口、风阀、罩250风机、空调设备151阀门、支架152水泵、冷却塔153绝热254电梯运行、平层、开关门255层门、信号系统256机房257智能建筑机房设备安装及布局258现场设备安装2合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员签字年月日注：单位（子单位）工程观感质量检查可按附录A进行。表3.0.12-8单位工程（烟囱）观感质量检查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位序号项目名称标准分检查情况评分1烟囱表面32烟囱轮廓线33平台、爬梯、踏步、护栏14门窗15配电箱、盘、板、接线盒26设备、灯具、开关17避雷接地系统28障碍灯29色标2合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员签字年月日注：烟囱分部工程观感质量检查内容可按附录A进行。表3.0.12-9单位工程（冷却塔）观感质量检查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位序号分部工程项目名称标准分检查情况评分1地下工程环基及基础混凝土外观32底板表面43池壁表面34伸缩缝、沉降缝35支模对拉螺栓处理36防水、防腐蚀37集水台28筒体工程筒壁模板缝排列39筒壁上下模接缝310筒壁及斜支柱表面1711筒壁每节模板接搓处外观412下环梁底面313筒壁无渗漏点514筒壁曲线415防水、防腐蚀516塔芯结构现浇竖井混凝土217预制混凝土构件218预制混凝土构件安装219进水钢管固定120进水钢管穿墙（池壁）防水节点221混凝土及钢管防水、防腐蚀222塔芯安装配水质量123除水器、托架放置124淋水质量125附属工程钢结构步梯、爬梯、塔顶栏杆、进塔人孔等226进塔人孔门127航空障碍标志128防雷接地129沉降观测点1合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员签字年月日注：冷却塔分部工程观感质量检查内容可按附录A进行。表3.0.12-10单位工程（其它构筑物）观感质量检查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位序号分部工程项目名称标准分检查情况评分1主体结构混凝土结构露筋12蜂窝13孔洞14夹渣15疏松16裂缝27连接部位质量28外形质量19外表质量110钢结构焊缝外观质量111普通紧固件连接外观质量112高强度螺栓连接外观质量113钢结构表面质量114钢网架结构表面质量115普通涂层表面质量116防火涂层表面质堡217压型金属板安装质量218附属工程附属结构平台、爬梯、踏步、护栏219门窗220配电箱、盘、板、接线盒121设备、灯具、开关122避雷接地系统123卷材防水1合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日总监理工程师：年月日项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员签字年月日注：观感质量检查内容可按附录A进行。其它构筑物包括圆形煤场、灰库、防爆墙、综合支架等。表3.0.12-11单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（适用于其它消防）编号：单位（子单位）工程名称施工单位项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人一、出厂证件及试验资料1原材料、设备（阀门、管道）出厂合格证及进场检（试）验报告2气体消防灭火剂储存器、单向阀等系统组件出厂合格证、市场准入证明文件及复验报告（有疑问时）3泡沫消防用泡沫液出厂合格证及市场准入证明文件及复验报告4泡沫生产装置、泡沫比例混合器等系统组件出厂合格证、市场准入证明文件及复验报告二、主要