体检表样本

健康体检表姓名体检日期年月日内容检查项目症状□无不适症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□视物模糊□手脚麻木□消瘦□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□耳鸣□其他常规检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压收缩压mmHg舒张压mmHg身高cm体重kg腰围cm体重指数（BMI）Kg/m2视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力○听见○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）运动功能○可顺利完成○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）皮肤、巩膜○正常○黄染○苍白淋巴结○未触及○锁骨上○腋窝○其他肺桶状胸：○否○是呼吸音：○正常○异常啰音：○干啰音○湿啰音心脏心率次/分心律：○齐○不齐○绝对不齐杂音：○无○有腹部压痛：○无○有包块：○无○有肝大：○无○有脾大：○无○有移动性浊音：○无○有下肢水肿○无○单侧○双侧不对称○双侧对称足倍动脉搏动○未触及○触及双侧对称○触及左侧弱或消失○触及右侧弱或消失肛门指诊○正常○触痛○包块○其他前列腺：○正常○异常其他辅助检查血常规血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血○阴性○阳性肝功能血清谷丙转氨酶U/L,血清谷草转氨酶U/L,白蛋白g/L,总胆红素umol/L结合胆红素umol/L肾功能血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度umol/L血钠浓度mmol/L尿酸umol/L血脂（mmol/L）总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇空腹血糖mmol/LHBsAg○阴性○阳性眼底○正常○异常心电图○正常○异常B超○正常○异常胸片○正常○异常检查结果脑血管疾病□未发现□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其他肾脏疾病□未发现□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□其他心脏疾病□未发现□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□胸充血性心里衰竭□心前区疼痛□其他血管疾病□未发现□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其他眼部疾病□未发现□视网膜出血或渗出□视乳头水肿□白内障□其他神经系统疾病○正常○有其他系统疾病○正常○有结论