运动再学习1.

运动再学习疗法概论运动再学习技术是在二十世纪八十年代初澳大利亚物理治疗师J.H.carr和R.B.shepherd教授共同提出的，是和bobath.brunnstrom.pnf.rood.技术并列的五大治疗技术。理论基础运动疗法传统的运动疗法神经生理学疗法（NPT）运动再学习方案（MRP）补偿、替代疗法BobathBruunstromPNFRood概念运动再学习技术（MRP）：是由澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd提出的一种运动疗法，近年来开始受到我国康复医疗人员的重视。MRP的基本观点：脑卒中后患者丧失了在发病前已掌握并能熟练运用的日常生活活动的能力，此方法重点强调要对患者进行早期康复，并鼓励患者主动参与反复训练，尤其是在早期尽可能开始训练患者重新学习丧失了的运动功能，并掌握这些运动的技巧。概念Carr等把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练看作是一种再学习或再训练的过程。这个理论是根据运动科学、生物力学、神经科学、认识心理学等为基础，并把作业和功能动作看成是它的向导，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育、再训练，让患者尽早恢复运动功能。此法主要用于脑卒中患者，也可用于其它运动障碍的患者。•他们认为将工作的侧重点从易化技术转向运动再学习（motorrelearningprogramme）或（运动控制模式），从经验主义转向应用运动科学。运动再学习方案（MRP）共有七个章节组成，它阐述了日常生活的基本功能（运动作业），现将它们组合起来以便参考。七个章节包括：上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行在每个章节提出一个练习活动的计划，分为四个步骤，而在其前面先描述正常的活动，包括最基本的运动成分。各章节的运动顺序安排无关紧要，因为彼此间无连贯意义。训练活动计划的制订根据日常生活的基本功能动作进行制订，概括为4个步骤。功能动作的分析练习丧失的成分练习功能动作将训练转移到日常生活中去治疗师可选择最适合于病人的任一章节或章节的某一部分开始治疗，但每次治疗通常包含各章节的内容，病人的病情一旦稳定，便可开始运动再学习方案的治疗。运动再学习的方案本方案所包含的日常运动作业的再学习，内容是患者在治疗师的帮助下，练习那些发病前所熟悉的作业，在训练中，治疗师要介绍患者目前情况，解释训练动作的作用，反馈信息，并为患者创造运动学习的环境。整个方案的主要目的：使患者有意识地练习特定的运动作业活动，提高患者对自己能力方面的认识并促进其肌肉活动和控制能力。运动再学习的方案康复的环境也是促进患者学习的重要过程。患者在康复治疗室能完成的训练动作，并不能说明此患者已能独立完成，只有当患者在各种情况下和各种变化的条件下均能不假思索的完成，才能说明患者已经掌握了此种作业。为使患者能够掌握各种作业的能力，需要练习大量的作业。Carr等制定了运动评定量表(motorassessmentscale,MAS),MRP目前已经在很多国家推广。强调早期活动和主动活动。脑卒中通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制运动功能降低或缺失患者期望运动“代偿”肌肉和神经元继发改变——挛缩废用改变痉挛创造环境，激励学习恢复有效的各种运动患者陷入无效的刻板的协同运动+易化模式与运动再学习模式的比较（1）正常运动的控制（2）技巧获得（3）运动失控（4）功能恢复易化模式与运动再学习模式的比较（一）正常运动的控制：易化模式强调姿势和运动依靠反射，有周围和运动本身刺激可引出正常反射，阻止或抑制异常的或病理的反射。运动再学习模式认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。（二）技巧获得：易化模式是用引发正常运动的刺激方式来学习运动，其依据来自传统的行为心理学，认为学习是用来建立特殊刺激和反应的联系。学习模式是根据现代认知心理学，采取主动学习的态度反复改善技术，不断解决问题。总之，前者是把患者看作是被动运动模式的接受者，后者认为患者是运动问题的主动解决者，治疗师应根据患者的功能情况，通过一系列合适的作业使患者改善病情。（三）运动失控：运动障碍本质是决定治疗方法的一个重要因素。易化模式用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式以及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。学习模式认为，神经缺损后的运动障碍是神经组织的缺失和代偿造成的。所以早期干预以阻止消极的代偿方法及指导恢复过程，使患者达到最大可能的恢复是很重要的。近年来对痉挛直接引出运动障碍的观点有争议。有人指出拮抗肌的痉挛不能解释运动缓慢的原因，肌电图表明是由于主动肌激活不充分所致。人们常认为步态障碍。（四）功能恢复:易化模式认为脑损伤后的恢复遵循类似婴幼儿神经发育的规律，既近段到远段的顺序。学习模式认为此观点过于刻板。有研究表明婴幼儿发育的进展，近段和远段的顺序是平行的，而不分前后顺序。同时在考虑运动学习时要分析发生行为的前后关系和进行运动的环境特点。有关学说和机理：1.VONMONAKOW氏神经机能联系不能学说：这是神经在整合方面受到暂时的创伤性阻断的学说，它是一种功能性休克。2.失神经超敏感学说：它可部分解释早期恢复。3.剩余学说：中枢神经系统的几个部分可能调节同一种的运动功能。也就是说神经系统的一部分可能足以调节通常有神经系统整体来调节的功能。4.替代功能：未受损的系统可能存在调控丧失的功能的潜在能力。5.功能重组：神经系统可能改变它的功能性质，某一神经通路能接管一些平时不属于它管的运动行为。6.中枢神经系统内存在的两种神经生长方式：再生，侧支发芽。7.行为方法的改变：一、脑损伤后功能恢复：脑损伤后功能恢复主要依靠脑的适应和脑的功能重组，病损前大脑的质量和脑卒中后患者所处环境的质量也对恢复产生深远影响。早期练习有关的运动对大脑的可塑性有好处。基本原理卡尔认为如果患者在脑卒中后头几天内，便运用特定的运动学习方案反射的过度活动较少。这由于一方面强调对患侧肌肉进行非常早期的，特定的，有续的控制训练和预防肌肉孪缩既相关的长度改变，一方面强调了减少过度使用健侧机体和减少患侧机体不必要的肌肉活动的结果。二.上运动元损害综合征：1.阴性特征：主要是指急性期的休克，肌肉无力（随意肌活动力量受损），缺乏运动控制，肌肉激活缓慢，丧失灵活性。主要是由于脊髓运动神经元下行输入减少和运动单位激活的共济能力缺损不能产生和安排肌肉力量，加上由于失神经支配，制动和废用造成的软组织的适应性改变，是造成功能残疾的主要原因。肌肉无力主要发生在肢体，近端躯干肌肉受累较轻。例如，一般来说手指的伸展比手腕的伸展弱，而两者的伸展又比屈曲弱，下肢的屈曲比伸展弱。2.阳性特征：主要指所有夸大的正常现象和释放现象及增强的本体感觉和皮肤的反射。过度的本体感觉反射的临床特征是折刀现象.过高腱反射和阵挛，屈曲回缩反射等。阳性特征出现的原因是来自椎体外系而不是椎体系。Carr认为痉挛状态和张力过高不只是由于神经机制的原因，也与肌肉和肌腱的物理特性改变有关，即也可有制动和废用引起。强制的制动可引起肌肉，肌腱，物理特性的改变，包括肌小节的丧失，肌肉横桥连接的改变，水分的丧失，胶原沉积，和黏滞性改变等。造成肌肉挛缩，僵硬和张力过高。如图(5-2-2）适应特征上运动神经元损伤阳性特征阴性特征反射亢进（痉挛）无力丧失灵巧性肌肉和结蒂组织改变中枢神经系统损害改变肌肉功能反射过度兴奋改变被动的物理特性（挛缩）张力过高（1）（2）构成张力过高的两个机制3.适应特征：主要指身体容易产生适应变化。急性脑损伤后，肌肉和其他软组织的适应是指直接由于脑损伤造成的肌肉无力及随后继发的废用。适应发生的相当快。肌肉通过锻炼可增强肌力和耐力，增加肌肉的体积。肌肉废用造成的消瘦是由于蛋白质合成减少。病损后运动模式的因素：1.病损的作用。失控，无力。2.肌肉骨骼系统的状态：制动会导致软组织长度改变，影响通过的关节甚至身体阶段。3.完成动作的环境：习惯性废用。强迫使用。三、限制不必要的肌肉运动：可能出现错误倾向，活动了不该活动的肌肉；肌肉收缩过强代偿控制不良；肌肉间动力学关系紊乱；主张按运动发生的先后顺序进行训练。低水平用力防止兴奋扩散。四、反馈对运动控制的重要性除了外部反馈（眼，耳，皮肤等）内部反馈（本体感受器，迷路等）。反馈还包括脑本身的信息发生。中枢神经系统在运动技能的获得与维持中有相当大的自主性和独立性，许多运动程序是遗传赋予的。通过明确目标视听反馈和指导，患者将得到有效的运动。运动训练本身有助于改善患者的感知觉，同时强调语言和视觉反馈。五、调整重心平衡不仅是一种对刺激的反应，而且是一种与环境间的相互作用。训练中注意：重点在正常支持面上纠正身体各部分的对线，当患者进行体位转变来学习体位调整时，要监测起对线。平衡具有特殊性，只有在特定的体位下训练才能恢复该体位下的平衡控制。六、训练要点1.目标明确，难度合理，及时调整。2.要练习与日常生活相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件。3.开放型技术和闭合性技术结合。4.集体训练和分解训练相结合。5.指令要明确。6.避免错误训练，检测代偿会产生患侧废用。7.患者要参与，注意力要集中。8.训练安排，持续。9.疲劳处理。七、创造恢复和学习的环境1.入院和转诊。2.脑卒中单元。3.影响康复的因素及早开始。制定康复计划。坚持练习。动力。智力刺激。教育计划。出院计划。4.康复的主要环境因素。步骤1.分析运动的组成观察比较分析•步骤2.练习丧失的部分解释---认清目的指示练习+视觉和语言反馈+手法指导步骤3.练习解释----认清目的指示练习+语言和视觉反馈+手法指导再评定鼓励灵活性步骤4.训练和转移衔接性练习的机会坚持练习安排自我检测的练习创造学习的环境亲属和工作人员的参与治疗技术及临床应用上肢功能：口面部功能：床边坐起：坐位平衡：站起和坐下：站位平衡：行走：训练的转移行走站立平衡站起和坐下坐位平衡床边坐起口面部功能上肢功能日常生活MRP的训练原则早期开始，科学训练个体化原则及特异性原则从多系统角度分析并解决问题功能性动作反复强化（任务导向性）加强言语提示和视觉反馈要求患者主观抑制多余活动肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和全身体能训练患者和家属积极参予建立三级康复网络启示MRP并非CNS损伤康复治疗的唯一方法——Basmajian：凡是有能力将所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才是把自己武装得最好的治疗师，才能在康复医疗实践中自如地治疗各种较难治的神经病患者。MRP并非只能用于CNS损伤的康复治疗（三）治疗方法1、运动再学习的方案2、训练活动计划的制订3、训练内容和方法3、训练内容和方法（1）上肢的功能训练（2）口面部功能训练（3）从仰卧到床边坐起训练（4）坐位平衡训练（5）站起与坐下训练（6）站立平衡训练（7）行走训练（1）上肢的功能训练1）上肢的基本运动成分2）正常的上肢功能动作3）按训练方案的程序进行训练①分析偏瘫患者上肢常见的问题②上肢功能练习③日常生活活动的练习1）上肢的基本运动成分肩：外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋；肘：伸展、屈曲；前臂：旋前、旋后；腕：桡侧偏、尺侧偏、屈伸；拇指对掌、对指、指间和掌指关节的屈伸等。2）正常的上肢功能动作上肢的功能：从不同方位抓握、释放、移动物体；手中的物体可在不同方向转动；可同时使用双手。手的功能：手的抓握、释放、操作物体。①分析偏瘫患者上肢常见的问题肩胛带活动受限：外旋、前伸差；肩胛带压低；肩外展和前屈差或不能维持这些动作，患者过度上抬肩带或用躯干侧屈进行代偿活动；肩关节内旋；屈肘、前臂旋前旋后障碍；拇指外展和外旋困难；拇对指困难；①分析偏瘫患者上肢常见的问题伸腕抓握困难：由于屈腕肌活动差，指长屈肌群收缩时，除屈指外也起屈腕作用；手放开物体困难：放开物体时过度伸展拇指及其他手指，通常带有一些屈腕（不屈腕不能放开物体）；当抓