自身免疫病诊断的发展趋势

仲人前，第二军医大学长征医院实验诊断科、全军临床免疫中心、全军临床免疫重点实验室主任、研究员、博士生导师。目前担任中华医学会检验医学分会常务委员兼临床免疫组组长、中华医院协会临床检验分会常务委员、中国免疫学会临床免疫分会主任委员、中国抗癌协会肿瘤标志物分会副主任委员、上海市医学会检验医学分会主任委员、上海市免疫学会副理事长、全军检验医学专业委员会副主任委员、全军医用标准物质专业委员会副主任委员等职务。BMCGastroenterol、中华检验医学、检验医学、中国免疫学、国际检验医学、临床检验等杂志编委，ClinExpImmunol、RheumatolArthrit、ClinImmunol、JChinMed特约审稿人。主要从事的工作和研究有：临床免疫检验、自身免疫性疾病的实验诊断、新抗原/抗体的发现与鉴定等。作为第一申请人共获得各类科研基金10多项，其中国家科技部863计划1项、国家自然科学基金3项、上海市重大或重点项目4项，入选上海市启明星计划、百人计划、曙光计划和优秀学科带头人。发表论文150余篇、SCI论文20篇（如BBRC、ClinExpImmunol、ClinBiochem、CCLM等），出版专著12部、主编5部，专利申请4项、获得2项，获军队科技进步二等奖1项，上海市科技进步三等奖2项。《临床实验室》：仲教授,您好！2009年6月期临床实验室杂志的主题为自身免疫疾病，您是免疫学会临床免疫分会的主任委员，又是自身免疫疾病诊断的权威专家，我们知道现在有很多三甲和二甲医院都开展了自身免疫疾病的诊断，但是很多检验工作者对自身免疫疾病及其诊断不是非常清楚，现请您首先给我们解释一下自身免疫疾病的定义？仲教授：自身免疫疾病（autoimmunedisease，AID）是指由于某些原因（感染、遗传、内分泌等，原因较复杂）造成免疫系统对自身成分的免疫耐受减低或破坏，致使自身抗体或/和致敏淋巴细胞以及一些固有免疫成分如补体、炎症因子等损伤自身器官组织而引起的疾病，表现为相应组织器官的功能障碍。《临床实验室》：了解了自身免疫疾病的定义后，想请您介绍一下自身免疫疾病主要都包括哪些？仲教授：自身免疫性疾病按自身抗原分布的范围可分为器官特异性和非器官特异性两类。前者常见的有：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、各种自身免疫性甲状腺疾病、Ⅰ型糖尿病、炎症性肠病、多发性硬化症、自身免疫性肝病等，所谓的器官特异性都是相对的，这些疾病也常会伴发多个组织、器官的损伤；后者常见的有：系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合症、各种血管炎等。一般而言，器官特异性自身免疫性疾病预后较好，而非器官特异性的自身免疫性疾病病变广泛，预后不良。《临床实验室》：每种自身免疫疾病主要的临床测定项目都有哪些？各个测试项目的临床意义？仲教授：目前，针对各种自身免疫性疾病的临床实验室常用检测项目包括三类：1、自身抗体，2、常规检查，包括一般免疫功能、三大常规，3、组织器官特异性功能指标。其中最主要的是各种自身抗体：一、抗细胞核抗体抗核抗体（ANA）：是一种非常敏感的检测指标，对于各种自身免疫性结缔组织病的敏感性几乎为100%。但其特异性差，因此主要用于自身免疫性疾病的筛查。ANA的检测方法主要是以HEP-2细胞和鼠的肝组织为基质的间接免疫荧光法，其最大优势就是除了能够判断血清中是否存在自身抗体及其滴度，而且能够对自身抗体进行初步分类，这对于区分疾病有一定意义。如均质型可能是SLE或药物性狼疮等；核仁型可能是硬皮病；核膜型和多核点型可能是PBC；着丝点型可能是硬皮病的局限型，也可能是PBC；颗粒型则可能是各种自身免疫性结缔组织病。当然，这只是根据经验作出的初步判断，尚不能做出定论。ANA只能作为筛选实验，阳性时，一定要进行下一步的实验检测。抗dsDNA抗体：该抗体可能是ANA中的均质型或是ANA阴性。最近研究发现，也可能是颗粒型或核仁型。其靶抗原为dsDNA，是SLE的特异性指标，特异性可达95%以上，已被列入SLE的诊断标准之一。而且，该抗体会在SLE出现明显症状之前几年就呈现阳性，因此可以作为SLE的早期预测指标。但该抗体诊断的敏感性较低，多见于活动期的SLE，阳性率为70%-90%，因此，阴性时并不能排除SLE。目前已经明确，该抗体参与SLE的发病。抗Sm抗体：该抗体是ANA中的粗颗粒型，通常伴随抗U1RNP抗体而出现，基本不单独出现。靶抗原为snRNP，亦是SLE的特异性指标，特异性可达99%，而且能够反映疾病的活动度，另外，也可以作为SLE的早期预测指标。该抗体敏感性更低，阳性率约为20%。阴性时也不能排除SLE。抗U1RNP抗体：该抗体是ANA中的粗颗粒型，靶抗原为核糖核蛋白。是混合结缔组织病（即SHARP综合征）较为特异的抗体，是该病的诊断指标之一。但该抗体也可出现于SLE、干燥综合症等类风湿性结缔组织病。抗SSA（Ro）抗体和抗SSB（La）抗体：此两种抗体是ANA中的细颗粒型，但在IIF检测中也常为阴性。靶抗原分别是60和58KD的SSA蛋白和48KD的SSB蛋白。此两种抗体是干燥综合征的诊断指标之一。在原发性干燥综合征的阳性率可达到88%-96%和71%-87%。此外，亦可以出现于RA、SLE、新生儿狼疮伴先天性心脏传导阻滞、PBC等。抗核点抗体：分少核点型（1-5）和多核点型（5-20），前者靶抗原是p80盘曲蛋白，后者靶抗原是Sp100和PML。少核点型多见于进行性系统性硬化症、干燥综合征，也可见于SLE和PBC等。多核点型常与AMA并存，多见于PBC，特别是对于AMA阴性的PBC患者更有临床意义。抗核膜抗体：又称抗核周因子抗体，靶抗原是核孔复合物（包括gp210和核孔蛋白p62）和板层素B受体。该抗体在PBC中亦具有较高的阳性率，此外抗板层素B受体抗体也可见于自身免疫性肝炎、抗磷脂综合征及SLE等。抗gp210抗体和核孔蛋白p62抗体对于判断PBC预后具有重要意义，前者阳性常提示PBC有向肝衰竭发展的危险性。抗着丝点抗体：其靶抗原是着丝点蛋白CENP-A、CENP-B和CENP-C。该抗体与硬皮病局限型密切相关，患者常表现为CREST综合征，即钙化症、雷诺现象、食管运动障碍、硬指（趾）症及毛细血管扩张。该抗体在PBC中亦较为常见，可以为PBC提供预后信息。此外，该抗体还见于SLE等疾病。抗SCL-70抗体：该抗体是ANA中的核仁型，其靶抗原是拓扑异构酶Ⅰ。该抗体是硬皮病弥漫型较为特异的抗体，并常预示着预后不良。此外该抗体也可出现与多发性肌炎、IgA肾病等患者。抗原纤维蛋白抗体、抗PM-SCL抗体和抗RNA多聚酶抗体：此三者抗体均多为ANA中的核仁型。抗原纤维蛋白抗体的靶抗原是U3nRNP，抗PM-SCL抗体的靶抗原是核仁中的颗粒成分，抗RNA多聚酶抗体是RNA多聚酶Ⅰ和Ⅲ。此三种抗体在硬皮病中亦较为常见，亦可见于多发性肌炎等疾病。抗增殖细胞核抗原抗体：其靶抗原是参与DNA复制的一种辅助蛋白。是SLE的特异性抗体，但敏感性很低，在平时检测中很少见，也很少见于其他疾病。此外还有抗中心粒抗体、抗纺锤体抗体、抗核仁形成中心抗体、抗Ku抗体、抗Mi1及Mi2抗体、抗分离带抗体等等，但这些抗体的临床意义尚不清楚或尚缺乏特异性。四、抗血细胞抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）两类。cANCA的靶抗原是蛋白酶3。该抗体是韦格纳肉芽肿特别是活动期的特异性抗体，阳性率可达80%-95%，也可见于显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss综合征等。pANCA的靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）时，习惯上称为典型pANCA，该抗体可见于多种系统性血管炎，如显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss综合征、原发性坏死性新月体肾炎等，也见于原发性硬化性胆管炎、Ⅰ型自身免疫性肝炎等。pANCA的靶抗原为弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、溶菌酶、乳铁蛋白等成分时，习惯上称为不典型pANCA。该抗体则多见于炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎、Ⅰ型自身免疫性肝炎、SLE、干燥综合征等。此外尚存在抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗淋巴细胞毒自身抗体等，可参见自身抗体基础与临床（仲人前、范列英主编）一书。五、其他自身抗体类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）和抗环瓜氨酸肽抗体：其中RF是类风湿关节炎的诊断标准之一，但更多的研究表明RF的敏感性和特异性并不是很好。除类风湿关节炎外，RF还可见于其他风湿性疾病、感染及肺的疾病。抗角蛋白抗体对类风湿关节炎的特异性可达95%-99%，但敏感性稍差，为40%-55%，此外AKA对于RA的早期预警及疾病的预后判断亦具有重要意义。抗环瓜氨酸肽抗体是新近备受关注的RA特异性抗体，具有相当高的特异性和敏感性。该抗体不仅是RA的早期诊断指标，而且是鉴别侵蚀性和非侵蚀性RA的灵敏指标。联合应用抗环瓜氨酸肽抗体和RF将会显著提高RA的诊断敏感性。抗心磷脂抗体：是抗磷脂综合征（APS）的诊断指标之一。该抗体既可以出现在原发性APS中，也可出现于继发于SLE等疾病的APS中，约有30-40%的SLE患者该抗体阳性。APS表现为动、静脉血栓、血小板减少、孕妇反复流产等，因此当出现上述症状时，应进行该抗体的检测。此外，感染、恶性肿瘤、药物及其他自身免疫疾病亦可出现该抗体阳性。六、其他检测除了自身抗体外，还有很多其他实验室检测项目亦有助于自身免疫疾病的诊断或病情判断。如补体（C3、C4）、血常规等检测有助于SLE的诊断；碱性磷酸酶、GGT的检测有助于PBC的诊断；HLA-B27有助于强直性脊柱炎的诊断；CRP、ESR有助于判断一些疾病的活动情况；T3、T4、胰岛素、C肽等多种激素或内分泌成分有助于判断各种内分泌腺体疾病。此外，尚有抗原特异性T淋巴细胞的检测，临床应用较少。总之，在诊断各种自身免疫病时，应该多角度、全方位进行考虑，从而得出正确判断。四、抗血细胞抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）两类。cANCA的靶抗原是蛋白酶3。该抗体是韦格纳肉芽肿特别是活动期的特异性抗体，阳性率可达80%-95%，也可见于显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss综合征等。pANCA的靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）时，习惯上称为典型pANCA，该抗体可见于多种系统性血管炎，如显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss综合征、原发性坏死性新月体肾炎等，也见于原发性硬化性胆管炎、Ⅰ型自身免疫性肝炎等。pANCA的靶抗原为弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、溶菌酶、乳铁蛋白等成分时，习惯上称为不典型pANCA。该抗体则多见于炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎、Ⅰ型自身免疫性肝炎、SLE、干燥综合征等。此外尚存在抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗淋巴细胞毒自身抗体等，可参见自身抗体基础与临床（仲人前、范列英主编）一书。《临床实验室》：自身免疫疾病诊断未来的发展趋势是什么？仲教授：本人看来，分子生物学、免疫学、生物信息学、循证检验医学等多个学科的飞速发展和日益紧密的交叉、融合，将会给自身免疫疾病的诊断带来光明的前景。第一、目前对自身免疫疾病实验室指标特别是各种自身抗体的检测大多还是采用手工操作，既费时间，又浪费人力。相信，随着技术的发展、各种试剂盒的开发，这些手工操作将逐渐为机器所取代，自动化检测将是自身免疫疾病实验室诊断的一个趋势。第二、不断有新的自身免疫疾病敏感而特异的实验室标志物被发现，不断有生物标志物被纳入自身免疫疾病的诊断标准之中。纵观自身免疫疾病诊断的发展过程，总是伴随着新的标志物被发现，诊断标准被修改，修改的重点就是纳入实验室指标。如SLE的诊断标准已纳入抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性；PBC诊断标准纳入了抗线粒体抗体阳性；干燥综合症的诊断标准纳入了抗SSA、抗SSB抗体阳性等等。未来的趋势依然会如此，只不过在标志物发现的过程中会引入更新、更先进的技术如芯片技术、组学技术等等。第三、将最先进的技术引入自身免疫疾病的临床诊断。其实，目前已经开发出多种新技术，如基因芯片、蛋白芯片、液态芯片、蛋白组学、代谢组学等，这些