ICU常见心电图的识别

心血管科常见心电图的识别和治疗纲要•心电图的基本知识•心肌缺血心电图的识别•常见心律失常心电图的识别一、心电图基本知识心电图基本知识心脏电生理,传导系统解剖和生理学特点心脏传导系统：窦房结→结间束→房室交界区→房室束及其分支→浦氏纤维。心肌细胞电生理特性：自律性：自动地产生节律性兴奋的能力。兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。传导性：将激动传导到相邻的心肌的特性。心脏的传导系统由以下几部分组成•窦房结SAnode•结间束internodalatrialpathways•房室结AVnode•希氏束AVbundle•右束支rightbundlebranches•左束支leftbundlebranches•Purkinje纤维网Purkinjesystem心电图概念:心脏兴奋产生、传导与恢复过程中，每一心动周期中的生物电变化。正常心电图包括：四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）正常心电图波形P波表示心房除极化QRS综合波表示心室的除极化T和U波由心室复极化形成S-ANA-VN心电图综合波、间期和段的检测determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V20.03sec，在V5~V60.05secVAT正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低二、心肌缺血的心电图识别心肌梗死与心肌缺血心肌缺血分类：心绞痛和慢性冠状动脉供血不足（一）心绞痛1、典型心绞痛（心肌耗氧增加所致）一过性ST-T缺血性改变一过性U波倒置，QT延长一过性心律失常2、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清晨，疼痛剧烈，持时较长。心电图特征：ST对应性抬高T波高尖U波倒置心律失常（2）慢性冠状动脉供血不足ST–T缺血性改变U波倒置，QT延长左室肥大心律失常心肌梗塞定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。（一）基本图形缺血性T波改变损伤性ST段抬高坏死性Q波改变（二）图形演变与分期超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大高耸T波。急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损伤性ST段及缺血性T波并存。亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q持续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性Q波，倒置T波回复正常或长期无变化。3、定位诊断。前间壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V9急性下壁心肌梗死（四）Q波的鉴别室间隔肥厚引起Q波：左、右心室肥厚电活动丧失引起Q波：严重损害心肌细胞、心肌纤维化或疤痕形成，如心绞痛、急性心肌炎、高血钾。室内传导异常引起Q波：如束支阻滞、WPW、肺心病等。三、常见心律失常心电图的识别心律失常•定义：心脏激动的起源、频率、节律，以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。•分类：激动起源异常、激动传导异常激动起源异常•窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏•异位心律被动性：逸搏与逸搏心律主动性：早搏阵发性与非阵发性心动过速扑动与颤动激动传导异常•生理性传导障碍：干扰与脱节•病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞•意外传导：超常传导、魏登斯基现象•捷径传导：预激综合征窦性心律失常正常窦性心律•窦性P波规律出现，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。•P波频率成人60～100次/分。•PR间期0.12～0.20s秒。•同一导联中，P-P及R-R间差0.12s。•QRS时限0.06～0.10s窦速、窦缓、窦不齐•窦性心动过速婴儿（1岁）140次/分幼儿（1～6岁）120次/分成人100次/分•窦性心律不齐同一导联最大与最小PP间差0.12s•窦性心动过缓婴儿（1岁）100次/分幼儿（1～6岁）80次/分成人60次/分窦性停搏定义：窦房结由于某种原因在一段时间内停止发放激动心房暂停止活动。特征：窦律后，突然出现一长间歇，期间无P-QRS-T出现。时间长短不一，最长P-P与最短P-P无倍数关系，一般少于三个心动周期。停搏后，可出现窦律，或房室交界性、室性逸搏。病态窦房结综合征•概念：由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和或窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。•心电图特征–显著窦性心动过缓–窦房传导阻滞–窦性静止–慢快综合征早搏心电图的识别定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维。窦房结（正常起搏点）心房、房室交界区及心室（潜在的起搏点）二、常见病因和发生机理常见病因：1、神经因素①交感N占优→提高异位点自律性迷走N占优→降低窦房结兴奋性②吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。③精神刺激、神经衰弱等④内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。2、心脏方面：①心肌炎症②冠脉供血不足或心肌缺氧,局部坏死。③心肌中毒性损害④电解质紊乱如低血钾⑤心肌的机械性刺激⑥心脏瓣膜疾病及先天性心脏病早搏的分类1、按起源节律点分（常用）房性、房室交界性、室性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：①偶发性：＜5次/分；②频发性：≥6次/分③联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。④多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。⑤短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。五、各类早搏心电图的诊断(一)室性早搏定义：起源于希氏束分叉以下的异位激动引起的早搏。心电图的特征：提前出现的QRS—T，其前无异位P′波。提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。有完全性代偿间期。(二)房性早搏定义：起源于心房的异位激动引起的早搏。心电图的特征：提前出现的异位房性P′波。早搏的P′—R间期≥0.12s。房早的QRS波群与正常窦性者相同。早搏后的代偿间期不完全。(三)房室交界性早搏定义：起源于房室交界区的异位激动引起的早搏。心电图的特征：提前出现的QRS波群与正常窦性者相同。提前出现的QRS波群之前或之后可有逆行型P′波，亦可无逆行型P′波。逆P′波在QRS波群之前，即逆传的速度快于下传时，P′—R＜0.12s；逆P′波在QRS波群之后,即逆传的速度慢于下传时，R—P′＜0.20s；如逆传的速度等于下传的速度时，逆P′波掩埋于QRS波群之中。早搏后常有完全性代偿间期。临床意义1、偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。2、频发、多源、成对出现的早博提示多属于病理性。3、室早QRS特别宽大畸形或其QRS提示起源于左室多见于器质性心脏病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药物毒性反应或低血钾时的室早，常预示可能发生室速、室颤。5、复杂的室早（如成对出现、多源或R′onT）比简单的室早更具严重性。6、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，频发、多源性房早，常预示可能发生心房颤动。异位性心动过速定义：三次或三次以上异位性早搏形成的节律。阵发性室上性心动过速定义：希氏束或以上组织参与所形成的快速规则的心动过速。机理：折返折返条件：折返环一通道单向阻碍滞一通传导减慢混乱性房性心动过速特征：3种或3种以上房性P/房率100～250次/分P/-P/间有等电位线可有房室传导阻滞房室结折返性心动过速慢-快型房室结折返性心动过速，逆行P’波埋在QRS波群中室上速－－药物复律法•维拉帕米、普罗帕酮：–静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力、负性传导作用。有器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用。•腺苷或三磷酸腺苷：–静脉快速注入，往往在10~40S内能终止心动过速。•地尔硫卓、胺碘酮：也可使用，但效率不高；•毛花苷C：静注起效慢，目前已少用。室性心动过速类型：小于30s——非持续性室速大于30s——持续性室速形态一致——单形性室速形态不同——多形性室速特征：3种或3种以上室性早搏，频率≥100次/分。R-R基本相等。房室分离心室夺获与室性融合波。非持续性室性心动过速频发多形性室速，约500阵，3500个/24h恶性快速型心律失常•室上性心律失常室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常•室性心律失常频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速血流动力学不稳定的心律失常急诊处理程序和原则•两个治疗的目标：——终止发作——预防发作•要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血