Ⅰ型免疫母细胞性淋巴腺病

Ⅰ型免疫母细胞性淋巴腺病大头医生编辑整理英文名称typeⅠimmunoblasticlymphodenopathy别名淋巴肉芽肿病X；淋巴网状细胞增多症性高γ球蛋白血症；慢性多潜能性免疫增生综合征类别风湿科/其他系统疾病引致的关节病ICD号M14.8*概述免疫母细胞性淋巴腺病(immunoblasticlymphodenopathy)是一种与自身免疫有关的淋巴母细胞过度增殖所致的高免疫反应状态疾病，也有人称之为血管免疫母细胞性淋巴结病、血管免疫母细胞性淋巴结病伴有异常蛋白血症、弥漫性浆细胞肉瘤。其临床特征为：①全身症状严重；②全身淋巴结肿大，常伴肝脾肿大；③多克隆高γ球蛋白血症；④淋巴结活组织检查示有特异性组织病理改变。本病由Frizzera等(1974)首先提出，国内报告较少。概述既往被列于霍奇金病近缘性疾病，称为类霍奇金病或特异性肉芽肿病。Scholtan(1960)将本病称为淋巴网状细胞增多症性高γ球蛋白血症。Westerhausen(1972)还将本病命名为慢性多潜能性免疫增生综合征。Lennert(1979)将其称为淋巴肉芽肿病X(简称LgX)。本病从临床及病理上可分2型：Ⅰ型免疫母细胞性淋巴腺病；Ⅱ型免疫母细胞性淋巴腺病。流行病学本病女性略多，男女之比为1∶1.4，发病年龄多为50～70岁，平均为57岁。病因本病病因未明，有人认为本病与病毒感染有关，部分病人淋巴结中查出EB病毒的DNA(PCR法)。还有人认为由于感染了人工细胞淋巴瘤病毒的亚型，使机体免疫功能异常而导致本病，因病人淋巴结活检与艾滋病组织学表现相似。发病机制本病发病机制还不清楚。病人T细胞亚群分析发现本病为T细胞病变，有的病例以抑制性T细胞(TS)增多为主，有的以辅助性T细胞(TH)增多为主，亦有二者都增多。这些T细胞可能产生B细胞刺激因子，促使B细胞增殖，并分泌免疫球蛋白。1.体内免疫球蛋白产生异常增多，病人发病年龄大，易发生感染，常伴有自身免疫性溶血性贫血，说明T细胞和B细胞功能障碍。Knocht研究发现，75例免疫母细胞性淋巴腺病病人中，44例有T细胞受体B单克隆性重排，19例有T细胞受体B及免疫球蛋白基因种系特征，11例T细胞受体B及免疫球蛋白基因重排，1例为免疫球蛋白基因重排。发病机制细胞免疫是引起自身免疫组织损害的主要机制。本病许多器官系统受累，但以淋巴结为主，且具有特征性病变，这种病变的分布特征可能是细胞毒T细胞(TC细胞)针对一种全身性抗原或针对淋巴器官或其他组织中存在的抗原进行免疫攻击的表达。2.病理淋巴结结构全部或大部分破坏，生发中心消失，但部分仍有残余可见，包膜及包膜外组织全部或部分被浆细胞样细胞浸润。(1)血管增生：淋巴结皮质旁区、髓质区均有较明显的毛细血管后静脉增生，部分呈分枝状，血管壁内有PAS阳性无定形物质沉积，内皮细胞增生肿胀，有的血管腔似有闭塞现象。发病机制(2)免疫反应性细胞浸润增殖：这些细胞是免疫母细胞、浆细胞样免疫母细胞、浆细胞及上皮样细胞。免疫母细胞体积较大，为15～25m，呈多角形，胞质不多，HE染色呈双染性或嗜碱性，甲基绿哌咯宁染色阳性(红色)，姬姆萨染色嗜碱性，呈天蓝色，核大，圆形或卵圆形，略偏位，核膜厚，染色质呈细网状，疏松，有1～3个嗜碱性圆形核仁，排列在核当中或靠近核膜，偶见双核，可见核分裂象。(3)细胞间无定形物质沉积PAS及酸性黏多糖染色呈阳性。发病机制肝、脾、骨髓和皮肤亦常有类似改变，但不如淋巴结典型。肺组织外观呈弥漫性结节状，镜下可见肺泡间隔和间质内有弥漫性淋巴细胞、浆细胞和免疫母细胞浸润，伴有少量纤维化，肺泡缩小，有增生的上皮内衬，巨噬细胞数增多，细支气管可因内膜浸润而狭窄。免疫荧光染色显示整个肺泡壁为特异性的细胞内IgG和IgM沉着。临床表现1.发热1/3的病人可有不同程度的发热。多为中等或高热，热型多为弛张热，也可为稽留热、不规则热，为间歇性或持续性。退热后多伴有大量出汗。2.淋巴结肿大见于全部病人，开始为局限性淋巴结肿大，最常见的部位为颈部或锁骨上，其次为颌下或腋窝。以后可发展为全身淋巴结肿大，浅表淋巴结和深部淋巴结均可受累。在淋巴结肿大前或肿大期间可出现高热，淋巴结肿大消退后，体温也恢复正常。肿大的淋巴结质地软，可移动，直径一般不超过3～4cm。临床表现3.皮损约半数病人有皮肤损害，可发生在其他症状和体征出现之前或同时出现。出现皮损的病人，以前多有用药史，以用青霉素为多，其次为磺胺类药或其他药如阿司匹林。皮损多表现为全身瘙痒性斑丘疹或麻疹样皮疹，少数病人可出现小的无痛性结节性红斑，主要分布于面部及躯干，其他皮损有面部和眼睑水肿、血管神经性水肿、阴茎和阴囊水肿等。4.肝脾肿大3/4的病人有肝大，一般在肋下3～4cm，无触痛，表面光滑。约半数病人有轻度到中度脾大，多伴有肝大。临床表现5.肺及胸膜表现为不同程度的咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难。呼吸道症状可由原发病引起，也可由继发性感染造成。胸膜受累表现为胸痛及渗出性胸膜炎。6.其他少数病人可有多发性神经根炎、肌无力和耳鼻喉病变。因本病是一种自身免疫病，故可与多种其他自身免疫疾病重叠存在，其中最常见的是冷凝素性溶血性贫血、Coomb试验阳性溶血性贫血；其次为自身免疫性甲状腺炎，它可引起黏液性水肿；也可与皮肤血管炎、淀粉样变性、混合性冷球蛋白血症等合并存在。并发症1.可并发无痛性结节性红斑，眼睑水肿、血管神经性水肿、阴茎和阴囊水肿等。2.还可并发肝大；渗出性胸膜炎；多发性神经根炎、肌无力和耳鼻喉病变，自身免疫性甲状腺炎，皮肤血管炎、淀粉样变性、混合性冷球蛋白血症。实验室检查1.血常规及血沉大部分病人有中或重度贫血，多数为溶血性贫血。白细胞常增多，伴有嗜酸粒细胞增多，约1/3的病人淋巴细胞绝对计数小于1×109/L。有时血小板减小。血沉增快。2.尿常规与混合性冷球蛋白血症或淀粉样变病重叠者，可出现蛋白尿、血尿和管型尿。3.生化检查1/4的病人血清LDH升高，部分病人溶菌酶升高。白蛋白减低，球蛋白升高。4.免疫学检查在活动期，γ球蛋白增高，半数呈多株性高γ球蛋白血症，主要是IgG、IgM升高，Coomb试验、冷凝集素、类风湿因子呈阳性，E-玫瑰花结试验、淋巴细胞转化试验和DNCB试验多数降低。其他辅助检查1.X线检查胸片显示纵隔和肺门淋巴结中度肿大，也可显示肺实质浸润和主要位于两下肺野的弥漫性、网状或小结节影，病灶融合可出现片状或斑片状影。少数病人可出现胸腔积液(单侧或双侧)。2.淋巴管造影多显示内脏淋巴结肿大，伴有泡沫样外观。诊断凡临床上遇到中老年病人起病急剧，有全身淋巴结肿大、肝脾肿大，有时伴有发热和皮疹，并且具有血沉增速、γ-球蛋白明显升高，即应高度怀疑本病，应行淋巴结活检。Luks提出的病理学诊断标准如下：①小血管呈分支状增生，管壁增厚，PAS反应阳性。②免疫母细胞及浆细胞增殖。③淋巴细胞减少及细胞间嗜酸性物质沉着。以上改变见于整个病变的淋巴结，对本病具有特异性。以上3项典型而又病变明显时，才能诊断为免疫母细胞性淋巴腺病。诊断若病变不典型，Luks又提出了下面2个附加条件：①病变波及整个淋巴结，并有瘢痕形成而使淋巴滤泡消失。②就整个病变来看，具有淋巴细胞减少的特征。鉴别诊断应注意与下列疾病鉴别：1.恶性淋巴瘤尤其是霍奇金病，酷似本病的临床表现，淋巴结活检有斯-李(Sternberg-Reed)细胞，无免疫母细胞增生。而免疫淋巴母细胞病有PAS染色阳性。有管壁增厚的分支状小血管增生及细胞间PAS阳性的嗜酸性无定形物沉着三联症，是其鉴别的要点。2.药物反应药物反应与本病的临床症状及体征可完全相同，但药物反应一般无显著的高γ-球蛋白血症，贫血也少见，淋巴结活检也无血管增生及多种免疫反应细胞增生。鉴别诊断3.巨大淋巴结增生症又名淋巴结错构瘤，为一种特殊类型的淋巴结炎症反应性增生。临床特征与本病相似，但发病年龄轻，肿块常见于胸内，特别以纵隔肺门多见，直径可达10cm以上。病理上主要为浆细胞增生，淋巴结结构正常或仅有部分被破坏，增生的血管集中于滤泡生发中心，而且血管有透明变性。4.特发性高γ-球蛋白血症主要见于青年男性，临床症状与本病十分相似，血清中无M蛋白，淋巴结活检病理改变为浆细胞明显增生，可有生发中心血管轻度增生，但淋巴结结构基本完整。鉴别诊断5.Oehlert慢性多潜能性免疫增生综合征其临床和病理均有与本病相似之处。在病理上，其包膜及包膜周围有坏死性血管炎，淋巴结的小动、静脉内有炎性变，有时可波及髓质及皮质旁区，淋巴结外的中、小动脉有弥漫性栓塞及节段性坏死。治疗目前一般主张用糖皮质激素治疗，可在短期内收到良好效果。如疗效不佳，可加用化疗，宜用小剂量免疫抑制剂。还有报道用环孢素A300mg/d，使病情完全缓解。但由于病人以老年人居多，且易合并感染，故多数学者认为化疗时应慎重。全身支持疗法和应用小剂量激素比较安全，前者包括充分休息、输液和及时控制感染，并应注意老年人心血管疾病的治疗，后者最好用小剂量糖皮质激素隔天疗法，以减少其副作用及诱发感染。预后部分病人呈进行性加重，常因合并肺炎、败血症等继发感染而死亡。病程平均15个月。部分病人经治疗后可存活数年到10年以上，少数病人可长期存活，有的病人缓解后可再次复发，甚至转变为原始免疫细胞肉瘤或恶性淋巴瘤。预防尽一切努力避免挑起机体的免疫反应是预防自身免疫性疾病的关键。1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。2.坚持锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。保持乐观情绪。4.预防病毒感染，预防链球菌感染，是自身免疫性风湿性疾病及并发病的重要环节。