应用自动化和信息化提高药房管理水平

20112011年度执业药师继续教育课程年度执业药师继续教育课程20世纪90年代，在现代药品管理思想的影响下，德国、美国、日本等发达国家已经开始药房自动化方面的研究，迄今已有许多成熟的自动化药房产品推向市场，在有效提高患者用药安全、压缩药品资金流动周期、降低管理成本方面成效显著。随着我国经济发展和人民生活水平提高、社会发展以及与广泛的国外交流，先进的药房自动化设备和管理理念逐渐被医院管理层所接受。部分医院药房正逐步从药品物流自动化入手，延伸至药品的储运、发放和管理环节。信息化与自动化是现代医院药房的一个基本特征。信息化与自动化往往是相辅相成的，信息化是基础，而没有自动化的信息化是不充分、不完善的。通过信息化来管理和高效率的使用自动化设备，才能发挥出自动化设备的更多优势。同时，工作流程的自动化程度要求提高相应的信息化水平，才能真正提高工作效率和药房管理水平。自动化是指机器或装置在无人干预的情况下按规定的程序或指令自动进行操作或控制的过程。本世纪，自动化技术已经广泛用于工业、农业、军事、科学研究、交通运输、商业、医疗、社会服务和家庭等方面。15年前德国、美国、日本等发达国家就已经开始了药房自动化方面的研究，并研制出适合医院药房运用的各种自动化设备，总结了诸多经验。而我国，医院药房的自动化的运用还只是处于起步阶段。一、国内医院药房工作现状的弊端药房是医院药品流通的中心环节，是医院人流、物流和信息流汇集的地方。目前，国内医院实施的药品管理多为以药品物流管理为中心，辅以配方发药、处方审核等模块，这种模式存在以下主要弊端[1]：1．完全靠人力完成，工作模式落后大部分医院药库仍然保留着传统的药架，通过人工将药品上、下架；领取、清点药品均依靠药剂人员通过计算机管理账物，有的还辅以手工记录，不仅增加了药师的工作强度，而且不利于药品的管理及盘点。2．手工调剂差错率高门诊药房遇到处方量大、调剂药品种类多等情况时，药师调配准确率下降；另外，由于患者取药等候时间长，而不断催促前台核对的药师，致使前台核对的药师无法专心核对药品，增大调剂的差错率。3．工作强度大，影响服务质量住院药师每天需要调配全院科室患者一天的用药量，调配时间长、强度大。当取药科室较多时，护士在住院药房领取药品时间偏长，从而缩短了护理患者的时间。4．无法保证药品卫生在中心药房，住院患者的每日口服用药完全依靠手工，摆药的药盒密封不严，多数甚至是敞口药杯，容易造成药品受潮，药师摆药、护立核对时导致药品的二次污染。这些问题需通过改进工作模式才能得以解决。5．护士的工作量大护士领药后还要按单个患者分药，占用了护士宝贵的时间。6．效期药品难管理药库和调剂间的药品均为人工码放，很难完全做到先入先出，经常耗费药师大量精力维护效期药品。7．患者对所服药品不清晰因为药品是脱离原包装后被放到小杯中交由患者服用，甚至有些是研碎后交患者家属通过胃管给药，所以患者几乎对所服用的药品无知情权，无法分辨究竟服用的是哪种药品。二、药房自动化的国内外进程为摆脱手工调剂所带来的困扰，20世纪90年代初德国率先推行自动化药房，随后欧、美、日等发达国家也加快了对药房自动化系统的研究，逐步开发出包括智能药库、单剂量分包机、整盒发药系统、注射剂（针剂）摆药机及特殊指纹管理机柜等一系列适合医院药房运用的自动化设备，并积累了较为丰富的管理和使用经验。国内也有少数医院从2005年开始引进并应用这些自动化调剂设备；另一方面，近几年医院信息化管理系统发展迅速，并渐趋成熟，如医院信息系统（HIS）、“军卫1号”系统等。这些信息系统的开发和应用实现了处方医嘱计算机化，为自动化药房建设提供了技术支持和保障，增加了自动化药房建设的可行性。但是，国内的现实情况是，除了在一些大医院有专门的临床药师提供用药咨询外，绝大部分基层药师每天疲于应付大量的处方调配和发药工作，远离了药师的本职。药房自动化是目前国际发展的趋势，许多技术现已在发达国家得到较为普遍的应用。这些技术通过人工智能和机械传输手段，可以极大地提高药品在调配和储运过程中的效率，减少差错率，节约储存空间，继而使药师有更多的时间满足来自患者和临床医护人员的需求。随着医院数字化建设的不断推进，国内医院在完善HIS的同时，逐渐建立了更多相对独立的HIS子系统，如PIS、LIS和RIS等，如何灵活运用这些信息，实现医院药品调剂工作的自动化，建设住院门诊综合药房自动管理模式，尽可能地将药师从药品调剂的机械劳动中解放出来，将主要精力用于指导临床用药，做到以患者为中心，更好更快更安全地为患者服务，是药房现代化的努力目标。一、口服药品单剂量自动摆药机自动药品单剂量摆药机，或称自动片剂分包机（Automateddrugunit-dosedrugdispensingmachinesortabletautopacksystem，以下简称自动摆药机）是根据医院信息系统传送的医嘱信息，将一次药量片剂或胶囊自动包入同一个药袋内（即单剂量药袋）的设备。该设备发明并应用于20世纪80年代，目前主要产自美国、日本、德国、韩国等国家，在一些发达国家的门诊或住院调剂中已获得大量应用（图4-1）。图4－1自动药品单剂量摆药机（一）医院采用自动摆药机单剂量调剂的必要性1．避免药品污染和减少患者的交叉感染国内医院传统的单剂量摆药一般缺乏层流的环境条件，药品长时间敞开式摆放于摆药杯中，药师摆药难免会有非洁净手和交叉用药的直接接触，对药品造成污染；护土在核对药品过程中，也习惯于将药品倒于手中核对，而护士们来自不同的病区，接触各种疾病的患者，更容易对药品造成污染；当摆药车离开药房去往病区的途中以及进入各病区后，由于盛装于口服药杯中的药品属非密闭性摆放，又有可能造成药品的二次污染、受潮及变质，还存在丢失和缺损的可能。[2]自动摆药机由几个可以摆放上百种储药盒（自动数药盒）的药柜和打印封装系统组成。根据药品大小的不同，每个药品储药盒容纳几百至上千粒药。可以将患者所需服用的固体制剂药品（片剂或胶囊）按一次剂量自动封装包入同一个药袋内，无需药师手工操作摆药，避免药品裸露在非洁净空气环境中。相对于传统摆药形式来说，可减少药品污染和减少患者的交叉感染。2．减少病区摆药和给药环节的差错发生率传统手工摆药，特别是没有医院信息系统支持的单剂量摆药，即使采用单剂量摆药模式，仍不可避免药师计算方面的差错，而且处理成百上千种药品摆放，人工差错发生的可能性仍很高，加之药杯或药袋缺乏明晰的药品标识，在护土再次放置用药或转抄患者姓名或医嘱信息时也会导致差错的发生。国外研究表明[3]，在100个住院患者中，可发生6.5起药物不良事件，其中28％可以防范，在可以预防的药物不良事件中，转抄医嘱（6％）、调剂（4％）、给药（34％）合计接近差错发生总数的一半。自动摆药机不仅可以实现口服单剂量摆药的自动化运行，而且可从多个摆药和给药环节减少和杜绝差错的发生。自动化摆药可以避免药师手工摆药时容易发生的看错医嘱行、拿错药品、计错使用剂量和放错药杯位置等错误；在核对方面，通过条形码印刷于每个单位剂量药袋上，可以建立条形码复核和发药的管理系统；此外，机器处理后的包药袋上印有患者姓名、药品名称、数量、服用时间等信息，清晰可见的标识便于药师、护士及患者自己进行核对，促使患者服药更加准确。发表于1984－1999年的多项国外前瞻性对比研究，证明自动调剂设备的采用可以减少给药差错的发生，单剂量自动摆药系统使用后，调剂和给药差错发生的比率减少近30％。3．降低人力成本住院药品调剂是一个多环节的操作过程，其中摆药是主要的工作环节之一，理论上自动摆药机产出的单剂量包装速度可以达到60袋/分钟，相当于人工摆药昀快速度的3－4倍，大大提高了效率，从而满足了临床高峰用药的需求。在摆药机应用后，由于可以更好地调整工作流程和集中人力工作，进一步加强药师核对环节，更加专业化，同时也大大降低了护土复核校对的工作压力。4．改善工作环境自动化设备集中处理摆药，占地小，便于药房布局，显著改善了工作环境。（二）采用自动摆药机调剂的成本效果评价1．机器误差也会产生差错，需要药师加强核对因药品导致的部分硬件问题，可能使机器自动报错，对部分异型不规则的药品如达喜（铝碳酸镁）、络活喜（氨氯地平）等药片在下落过程中易卡壳，此时通过药师的及时处理可避免差错；但机器运转中造成的药品破碎、串包、药袋破损和出现异物等情况，会造成药袋中的药片数量与实际情况不符（或多或少）或品种出现错误，其发生概率仅为0.36‰，必须通过药师逐袋仔细复核才能发现，也就是说药师每日能发现2袋左右可能由机器造成的差错。对机器摆药后的结果，必须由药师逐袋进行检查，以确保尽量降低差错风险，但这需要耗费一定的人力。2．增加运行成本设备一次性购入成本较高。自动药品摆药机采取的袋装化和打印，需要消耗大量的耗材，如包药塑料纸、打印碳带、机器零配件，而这些耗材和配件都需要进口，目前国内尚无厂家能够提供，根据医疗价格政策，医院不得向患者另行收取附加的耗材费用，而必须由医院自己承担。3．增加管理难度摆药机的应用可能会存在同一患者医嘱的机摆药品与手摆药品的汇总、自动化设备的操作培训和使用管理、设备故障后紧急预案的启动和处理等等。4．软件接口问题国内医院未采用统一的HIS接口，单包机还存在系统识别衔接的问题。往往接口越多，发生宕机或系统信息传递的风险越大。5．药品储存条件与时间问题包药机中的药品是储存在塑料药筒中的，温度在24℃左右，上覆棕色窗盖。药品分包后药袋中药品需告知患者为常温避光保存。另在时间问题上，由于药品拆除了原包装，并且又有多药并存现象，有别于厂家标示的储存条件，因此药品的保存时限，尚无可靠依据。6．药品须为裸片，原厂包装必须拆除国内目前还没有大包装药品，为数不少的品种需要药师拆除包装后才可进入单包机操作，包装浪费严重、性价比很低，同时也不是低碳环保的适宜手段。7．单包机品种限制［4］（1）药品剂型只限于片剂和胶囊剂，而散剂、胶浆剂、酊剂、混悬剂等特殊口服剂型药品无法包入。（2）易于潮解、风化、氧化、含挥发性成分的药品不宜包药。（3）有一些药品与其它药品包在一起容易污染其它药，如复方甘草片、药用碳片等，由于片剂表面较疏松，容易将其它药品尤其是一些白色药片染黄、染黑，不宜包在一起。（4）太小的药片，特别是不足1片的半量药品，如1／4片的螺内酯、地高辛、卡托普利等，在技术上是可以包药的，但由于药品体积太小，且边缘不光滑、不完整，包药过程中容易迸溅及脱落碎屑，一方面使剂量不准确影响疗效；另一方面药品碎屑容易卡在传送带下面，损伤机器。（5）异型片，由于药片形状特异，与药盒出口契合不好，容易出现有卡片和多漏的现象，不仅需要药师仔细核对，而且要求药师具备较强的辨识裸片的业务技能。二、门诊整合自动发药系统（Automaticdrugpackingsystem）门诊药房通常采用的传统手工摆药模式为“后台摆药，前台发药”的发药双核对制度。整盒式药房自动发药系统改变了医院药房现有手工调剂分发模式，提高摆药速度和质量。这类系统通过轨道式跌落输出发放（图4－2）或高架仓式机械手输出方式（图4－3）发放药物。前者是由滑轨式药库模块和输出系统构成，每条轨道放置一种盒式药品，处方信息通过HIS系统传送到门诊整盒发药系统中后，系统控制药品弹跳跌落至传送带，归拢后由系统控制药品到达发药窗口，轨道式药库的药品补充可由人工或自动条码识别机械手上药。后者是由高架盒式药品库和输出系统构成，计算机管理仓储药库，机械手利用条形码扫描控制药品的自动上药和发放，通过传送带发送至发药窗口，或者机械手将药品发至轨道式快速出药模块发放，由于是计算机管理的药库架，药品由机械手任意放置，由电脑记忆管理。盒式自动发药装置目前国外主要用于药店销售药品，少数用于医院。图4－2轨道跌落输出式门诊整盒自动发药系统图4－3高架仓机械手式门诊整盒自动发药系统整盒自动发药系统的优点在于：提高调剂质量，条形码引入有利于