浙江省精神病医院评审标准XXXX0911

-1-一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无□有□编号（）是否达标：是□否□编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术（6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（1）有□无□（2）有□无□（3）有□无□（4）有□无□（5）有□无□（6）有□无□是□否□2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有□无□是□否□-2-编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8）有□无□（9）有□无□（10）有□无□是□否□4行风建设（11）就诊病人综合满意度＜85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）提供当地纪委、检察部门资料（11）合格□不合格□（12）有□无□是□否□5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（13）有□无□（14）有□无□是□否□6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（15）有□无□是□否□-3-二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数:达标率：%（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1)核定床位数三级甲等≥500张三级乙等≥300张二级甲等≥150张二级乙等≥80张(2)床位使用率：三级医院：90—105%二级医院：85—105%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位:张开放床位:张床位使用率:%是□否□2精神科科床位数三级医院：精神科床位≥医院总床位的80%二级医院：精神科床位≥医院总床位的75%现场检查、查看医院文件精神科床位数：%是□否□-4-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标3卫技人员配备1、床位∶卫技人员三级甲等：1∶0.70以上三级乙等：1∶0.65以上二级甲等：1∶0.55以上二级乙等：1∶0.52以上2、床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）三级甲等：1∶0.45以上三级乙等：1∶0.40以上二级甲等：1∶0.35以上二级乙等：1∶0.32以上3、床位：中医师（中药师）人员三级医院：1∶0.015以上二级医院：1∶0.020以上1、评审前季度末人事报表2、实际开放与核定床位数不一致的，取高位数3、强制性和收容性医院按50%计算人员比例1、床位∶卫技人员=2、床位∶护理人员=3、床位：中医药人员=是□否□4重要部门护理人员配备1、床位：病房护理人员数三级甲等：1∶0.40以上三级乙等：1∶0.36以上二级甲等：1∶0.34以上二级乙等：1∶0.30以上2、三级医院优质护理服务示范病房达到0.42：1评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数1、床位：病房护理人员数：2、示范病房护理人员比例=是□否□-5-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标5主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)精神科（4A+15B）（3A+8B）（1A或3B）（1B）(2)康复科（A）（BB）（C）（C）(3)鉴定科（A）（B）（C）（C）(4)护理部门（1A或6B）（3B）（C）（C）(5)内外综合科（2B）（1B）（C）（C）（具有内外科的精神病专科医院配备要求）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）3项中允许有一项不合格(1）精神科（）(2）护理部门（）(3）内外综合科（）是□否□-6-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标6主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）普通精神科（3A）（2A）（1A或2B）（1B）(2）老年精神科（1A）（1B）（1B或2C）（1C）(3）心身障碍科（1A）（1B）（1B或2C）（1C）(4）儿童精神科（1B）（1C）（5）心理咨询科（2B）（1B）（1C）（1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）三级医院4项达标为合格。二级医院3项达标为合格。(1）普通精神科（）(2）老年精神科（）(3）心身障碍科（）(4）儿童精神科（）（5）心理咨询科（）是□否□7主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）放射科（1B）（2C）（1C）（1D）(2）B超室（1B）（2C）（1C）（1D）(3）药剂科（1A或2B）（1B）（1C）（1D）(4）检验科（1B）（2C）（1C）（1C）(5）营养室（1B或2C）（1C）（1D）（1D）（6）心理评估室（1B）（2C）（1C）（1D）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C,医（护）师为D(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）放射科（）(2）超声科（）(3）药剂科（）(4）检验科（）(5）营养科（）（6）心理评估室（）是□否□8卫技人员学位数三级甲等：硕士以上数≥15三级乙等：硕士以上数≥5评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）硕士以上数：名是□否□-7-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标9主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合□不符合□是□否□10主要临床科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件。二级临床专科三级医院4项达标为合格。二级医院3项达标为合格。一级临床专科设置：符合□不符合□二级临床专科设置：符合□不符合□是□否□一级临床专科精神科、康复科、司法鉴定科精神科、康复科二级临床专科普通精神科、老年精神科、心身障碍科、儿童精神科、心理咨询科普通精神科、老年精神科、心身障碍科、心理咨询科11主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、特检科（B超室、心电图室、脑电图室、TCD室）、放射科、心理测验室、供应室、营养室二级医院：药剂科、检验科、特检科（B超室、心电图室、脑电图室）、放射科、心理测验室、供应室现场查看符合□不符合□是□否□（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标12承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合□不符合□是□否□-8-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标13传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率≤1%查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合□不符合□(2）甲类传染病漏报率：%(3）乙类传染病漏报率：%(4)符合□不符合□是□否□14感染性疾病管理有精神病人感染性疾病管理的措施；发热、肠道门诊独立设置的医院，布局合理，运转正常。查有关措施或现场查看符合□不符合□15公共卫生任务（1）死因上报、慢病报告符合规定（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）查区域疾控中心评价报告及医院制度（2）查相关资料（1）符合□不符合□（2）有□没有□是□否□16健康教育（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2）医院设固定的健康教育栏（窗）（3）提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有□没有□（2）有□没有□（3）有□没有□是□否□17康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有□没有□（2）有□没有□（3）有□没有□是□否□18紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（心理危机干预预案）（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案（心理危机干预预案）(1)符合□不符合□(2)有□没有□是□否□19院际会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记符合□不符合□是□否□-9-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标20扶贫助困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫项目（3）特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看（1）符合□不符合□（2）符合□不符合□（3）有□没有□是□否□21环境保护（1）医疗废弃物管理符合要求（2）污水处理符合要求（3）医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、等废气排放监测记录（1）符合□不符合□（2）符合□不符合□（3）符合□不符合□是□否□（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标22年门急诊人次精神科门急诊三级甲等≥5万人次三级乙等≥3.5万人次二级甲等≥1.8万人次二级乙等≥0.9万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次：是□否□-10-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标23年出院人次精神科出院三级甲等≥4000人次三级乙等≥2500人次二级甲等≥1200人次二级乙等≥600人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年出院人次：是□否□24平均住院日三级医院≤42天二级医院≤35天评审前一年医院业务报表平均住院日：天是□否□25出院者平均医药费用出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财