胸腰部肌肉间隙区域阻滞

超声引导外周神经阻滞技术等级标准上海交通大学附属第六人民医院麻醉科2017.10（1.0版）初级（必须掌握）-合格上肢1、肌间沟、腋路臂丛躯干2、颈浅丛3、前居肌平面4、ＴＡＰ（侧方、肋下、髂膜下-髂腹股沟）5、腰大肌间隙（长轴、短轴）下肢6、坐骨神经（腘窝上、臀下、大转子、Lab点）7、股神经8、收肌管（隐神经）9、股外侧皮神经（近端缝匠肌平面）10、闭孔神经（内收肌平面）中级（掌握）-良好上肢11、锁骨上、肋锁间隙臂丛12、正中神经（肘平面）13、桡神经（肘平面）14、尺神经（肘平面）躯干15、腹直肌后鞘16、Pecs117、腰方肌（外侧点）下肢18、骶丛（长轴）19、闭孔神经（近端肌筋膜平面）高级（了解）-优秀上肢20、锁骨下臂丛21、尺神经（腕平面）22、桡神经（腕平面）躯干23、Pecs224、肋间神经前皮支（胸骨旁）25、胸椎旁间隙（长轴、短轴）26、喉上神经27、竖脊肌平面高级（了解）-优秀28、腰大肌间隙（三叶草）29、腰方肌（前点、后点、肌肉内）30、胸腰筋膜间隙平面（TLIP）31、肩胛上神经32、生殖股神经下肢33、坐骨神经（前路）34、胫神经（踝平面）35、腓总神经（腓骨小头下缘）脊神经解剖白质灰质脊神经前、后根前根后根脊神经节脊神经后支脊神经前支脊神经交通支交感干神经节123456781.脊神经2.脊神经前支3.脊神经后支4.肋间神经5.外侧皮支（前支）6.前皮支（前支）7.外侧皮支（后支）8.内侧皮支（后支）脊神经解剖脊神经支配区域内侧皮支（脊神经后支）前皮支（脊神经前支）外侧皮支（脊神经前支）外侧皮支（脊神经后支）髂腹下神经（L1)前面观后面观胸部区域阻滞胸壁神经(Pecs)阻滞PectoralNervesBlock———竖脊肌平面(ESP)阻滞ErectorSpinaePlaneBlock—PecsIPecsIIPecsIII(Serratusplaneblock,SPB,前锯肌平面阻滞)短轴平面内技术长轴平面内技术胸壁肌肉与神经解剖前锯肌背阔肌胸长神经胸背神经第三间隙肋间臂神经淋巴结胸大肌喙突中间束外侧束胸外侧神经胸大肌胸小肌胸内侧神经臂丛胸外侧神经(外侧束，C5,6,7)胸内侧神经(内侧束，C8,T1)胸背神经(后束，C6,7,8)胸长神经(C5,6,7)胸壁神经与肌肉解剖1.肋间最内肌2.肋间内肌3.肋间外肌4.前锯肌12345678910肩胛骨5.胸小肌6.胸大肌7.背阔肌8.竖脊肌9.大菱形肌10.斜方肌PecsI阻滞原理局麻药浸润锁骨下区域的胸大肌与胸小肌之间，阻滞：胸内侧神经(medialpectoraln.)胸外侧神经(lateralpectoraln.)喙突中间束外侧束胸外侧神经胸大肌胸小肌胸内侧神经PecsI阻滞12341、胸大肌2、胸小肌3、腋动脉4、腋静脉内外内外PecsII阻滞原理局麻药浸润于腋前线（第3、4肋）区域前锯肌浅面和深面，阻滞：胸长神经(longthoracicn.)T2-6肋间神经(intercostaln.T2-6)胸大肌胸小肌前锯肌胸长神经(ltn)、胸背神经(tdn)、肋间臂神经(icbn)UltrasounddescriptionofPecsII(modifiedPecsI):Anovelapproachtobreastsurgery.RevEspAnestesiolReanim.2012.07.003PecsII阻滞123541、胸大肌2、胸小肌3、前锯肌4、第3肋5、第4肋头尾头尾PecsIII阻滞(SPB)原理局麻药浸润于腋窝下（近腋中线）区域，阻滞：胸长神经(longthoracicn.)胸背神经(thoracodorsaln.)T2-6肋间神经(intercostaln.T2-6)前锯肌背阔肌胸长神经胸背神经第三间隙肋间臂神经淋巴结胸大肌PecsIII阻滞(SPB)头尾123541、背阔肌2、大圆肌3、前锯肌4、第3肋5、第4肋头尾PecsIII阻滞范围(SPB)前锯肌浅面前锯肌深面T2-7T2-6T2-9T2-7T2-9T2-8Pecs阻滞适应证PecsI隆乳术/胸大肌下控制器植入术、起搏器植入术PecsIII肋骨骨折、胸腔镜手术PecsI+II乳腺癌根治术+腋淋巴结清扫PecsI+III乳腺癌根治术+腋淋巴结清扫+重建ESP阻滞原理局麻药浸润于竖脊肌深面，继而扩散至肋间外肌和肋间内膜之间，及通过肋横突间孔渗透至脊神经前、后支周围，阻滞：脊神经前、后支(dorsalandventralramiofthespinalnerves)TheErectorSpinaePlaneBlockANovelAnalgesicTechniqueinThoracicNeuropathicPain.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,41-5,2016ESP阻滞横突棘突短轴平面内技术斜方肌大菱形肌竖脊肌横突肋骨内外3cmT5ESP阻滞横突棘突长轴平面内技术斜方肌大菱形肌竖脊肌横突头尾3cmT5ESP阻滞范围竖脊肌深面竖脊肌浅面T3-9T2-9腹部区域阻滞腹横平面(TAP)阻滞TransversusAbdominisplaneBlock—腰方肌阻滞(QLB)QuadratusLumborumBlock———胸腰筋膜间隙(TLIP)阻滞ThoracolumbarInterfascialPlaneBlock侧方入路肋下入路髂腹下-髂腹股沟入路后路（腰方肌阻滞）高位肋下入路（腹直肌）QLBI外侧点QLBII后点QLBIII前点(tranmuscularblock)肌肉内腹壁后外侧解剖1234567891.腰大肌2.腰方肌3.多裂肌4.最长肌5.髂肋肌6.背阔肌7.腹外斜肌8.腹内斜肌9.腹横肌腹壁解剖胸腰筋膜1.浅层2.中层3.深层123腹壁解剖腹直肌腹内斜肌腹外斜肌腹横肌腰方肌背阔肌QuadratusLumborumBlock:AnalgesicEffectsandChronologicalRopivacaineConcentrationsAfterLaparoscopicSurgery.RegAnesthPainMed.2016;41(2):146-150.TAP阻滞入路1.侧方2.肋下缘3.高位肋下缘4.髂腹下-髂腹股沟5.Petit三角（后方）肋下缘髂嵴12453TAPblocknomenclature.Anaesthesia.2015jan;70(1):112-3TAP阻滞（侧路）内外1231、腹外斜肌2、腹内斜肌3、腹横肌TAP阻滞范围入路阻滞范围侧路T10-L1肋下缘T6-T9高位肋下缘T7-T8髂腹下-髂腹股沟T12-L1Petit三角T5-L1Studiesonthespresdoflocalanaestheticsolutionintransversusabdominisplaneblock[J].Anaesthesia.2011Nov;66(11):1023-30腰方肌阻滞21341.QLBI外侧点2.QLBII后点3.QLBIII前点4.肌肉内腰方肌阻滞QLBIII原理L4局麻药浸润于腰方肌与腰大肌之间，通过筋膜平面向上渗透至胸椎旁间隙，向外扩散至腹横筋膜，阻滞：T10-12脊神经前支(ventralrami,spinae.nT10-12)髂腹下神经(iliohypogastric)髂腹股沟神经(ilioinguinal)UltrasoundguidedQuadratuslumborum(QL)block:Casereport.ANZCA2013腰方肌阻滞(I、II)前后前后12341、腹外斜肌2、腹内斜肌3、腹横肌4、腰方肌QLBI外侧点QLBII后点121、QLBI外侧点2、QLBII后点腰方肌阻滞(III)前后12341、腰方肌2、腰大肌3、竖脊肌4、横突前后QLBIII前点腰方肌阻滞范围入路阻滞范围外侧点T7-L1后点T7-L1前点(肋下）T10-L4（T6-7-L1-2）肌肉内阻滞T7-T12Ultrasound-GuidedQuadratusLumborumBlock:AnUpdatedReviewofAnatomyandTechniques.Hindawi,BioMedResearchInternationalVolume2017,ArticleID2752876,7pages胸腰筋膜间隙平面(TLIP)阻滞原理局麻药浸润于椎旁肌肉间隙（多裂肌、最长肌之间），阻滞：脊神经后支(dorsalramiofspinaen.)胸腰筋膜浅层、中层与腰椎的棘突及横突等结构组成了腰骶部骨筋膜室，其内容纳竖脊肌、横突棘肌群及腰神经后内、外侧支、营养血管胸腰筋膜间隙平面(TLIP)阻滞内外内外12341、多裂肌2、竖脊肌3、腰椎棘突4、腰椎关节突5、腰椎横突低频短轴影像5胸腰筋膜间隙平面(TLIP)阻滞阻滞后5min（左）和20min（右）阻滞范围图示Thoracolumbarinterfascialplane(TLIP)block:apilotstudyinvolunteers.JCanAnesth(2015)62:1196–1200