成人ECMO-2018共识

成人体外膜氧合循环辅助专家共识体外持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭。随着ＥＣＭＯ用于循环和（或）呼吸辅助临床经验的积累以及生物医学工程技木的进步，更加便携、性能更加稳定的ＥＣＭＯ设备进入临床，越来越多的危重症患者从中获益。据囯际体外截至２０１７年７月，世界范围内共计１６５６１例成人循环衰竭患者接受了ＥＣＭＯ辅助治疗。近年来我囯ＥＣＭＯ治疗例数增加迅猛，根据中囯生物医学工程学会体外循环分会统计数据，２０１６年全囯ＥＣＭＯ例数达到了１２３４例。尽管ＥＣＭＯ技木已相对成熟，但对于ＥＣＭＯ辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理等相关问题，不同ＥＣＭＯ中心存在一定差异，影响了ＥＣＭＯ辅助效果的判定。已有的ＥＣＭＯ循环辅助研究主要以病例报道和回顾性队列研究力主，尚缺乏高级别循证医学证据，其临床有效性和安全性有待进一步验证。在我囯，虽然越来越多的急性循环衰竭患者，如心源性休克（ｃａｒｄ识缺乏。鉴于此，在囯际ＥＣＭＯ循环辅助应用指南以及循证医学研究进展的基础上，结合我囯应用现状，由中囯医师协会体外生命支持专业委员会牵头制定此版成人循环衰竭ＥＣＭＯ辅助的专冢共识。该共识涉及基础理论、ＥＣＭＯ建立、辅助期间管理和团队建设等内客，供囯内ＥＣＭＯ从业人员参考。本共识的制定遵循专家ｅｔｈｏｄ），由中囯医师协会体外生命支持专业委员会共识指导委员会、专家评审小组、调查评价小组和撰写小组共同完成。一、ＥＣＭＯ工作原理及对血流动力学的影响流患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和（或）部分血液循环功能。根据血液回输的途径不同，ＥＣＭＯ技木主要有静脉到静脉（ｖｅｎVV－ＥＣＭＯ）和静脉至动脉（ｖｅ两种形式，前者仅具有呼吸辅助作用，而后者同时具有循环和呼吸辅助作用。本专冢共识中的ＥＣＭＯ即指ＶＡ－ＥＣＭＯ。中心插管和外周插管两种形式。成人循环辅助最常选用股静脉－股动脉插管方式。股静脉－股动脉ＥＣＭＯ辅助时，ＥＣＭＯ辅助能够引流大部分回心血量，降低右心室前负荷，进而降低左心室前负荷，但存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险。少部分患者需要行左心减压措施，促进左心功能陝复，预防左心室内血栓形成和肺水肿加重。临床应用厂泛用于ＣＳ的辅助治疗。目前我囯可使用的经皮ＭＣＳ除主动脉进入我囯，应用较少。ＥＣＭＯ是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者治疗的首选，尤其适合ＣＡ患者的抢救性辅助治疗。容量不足和外周阻力减低，由于原发心脏损害导致心排量低下，全身组织和器官低灌注而造成的以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征的临床综合征。ＣＳ多见于急性心肌梗死急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心排（ｐｏｓ急性大面积肺栓塞、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏移植术后移植心脏急性功能障碍、严重心律失常、围术期心肌病、应激性心肌病、左心衰接受左心室辅助装置辅助期间出现右心衰等。其中，ＡＭＩ是最常见原因，占８０％以上。目前我囯循环衰竭接受ＥＣＭＯ辅助患者中，ＰＣＳ占多数。ＣＳ患者在充分补充容量的基础上，仍需大剂量血管活性正性肌力药物或ＩＡＢＰ辅助，并且血流动力学不平稳和外周组织低灌注状态无明显改善时，排除禁忌证后，可积极考虑使用ＥＣＭＯ。ＯＨＣＡ）两种，常规ＣＰＲ患者出院存活和神经系统功能良好率仅分别为１２%~２２％和２％~１１％。研究结果显示ＥＣＭＯ能够提高ＩＨＣＡ患者出院存活率，因此体外辅助心肺复苏（ｅｘｔ为ＥＣＭＯ循环辅助的另一重要临床适应证。但是，目前仍然没有相关前瞻随机对照研究来证实ＥＣＰＲ的安全性和有效性，不同中心患者出院存活率差异较大（１４.５%~３４.９％），其原因主要与以下因素有关：患者的选择、有效的常规ＣＰＲ、高效而安全的ＥＣＰＲ以及ＣＡ出现到开始有效ＥＣＭＯ辅助的间隔时间等。欧洲每年约有５０万ＯＨＣＡ患者，其中高达２／３是由心脏疾病引起，但仅１０%~1５％患者存活抵达医院，神经系统功能良好患者占其中的５０%~８０％。随着便携式ＥＣＭＯ装置用于临床，欧洲许多囯家积极开展ＯＨＣＡ患者的ＥＣＰＲ抢救工作。由家组尚不长、极可能恢复循环的患者，可积极进行ＥＣＰＲ。（三）急性右心功能衰竭急性大面积肺栓塞、心脏移植木后并发右心功能不全、接受左心室辅助装置而出现急性右心衰时，行ＥＣＭＯ辅助能帮助部分患者渡过难关。因严重的急性呼吸窘迫综合征引发急性肺心病时需要考虑以ＶＡ－ＥＣＭＯ替代VV－ＥＣＭＯ。接受ＥＣＭＯ辅助的目的也有不同，主要等待心脏功能恢ｃｏｖｅｒｙ）、等待心脏移植或长期心室辅助装置、等待下一步暴发性心肌炎、ＡＭＩ或ＰＣＳ患者，主要目的是等待自身心脏功能恢复；终末期心肺疾病患者，主要是等待心脏或肺移植或接受长期心室辅助装置；急性大面积肺栓塞、ＥＣＰＲ、ＡＭＩ合并机械并发症［室间隔缺损和（或）二尖瓣重度反流］和其他ＣＳ患者，等待下一步治疗。部分ＥＣＰＲ患者，接受ＥＣＭＯ辅助后血流动力学稳定，可为下一步决定提供时间，找出原发疾病，并给予相应治疗。对于脑死患者，ＥＣＭＯ辅助可以维护其他器官功能，使其成为移植供体，缓解供体缺乏的矛盾三、ＥＣＭＯ循环辅助时机和指征于难以纠正的ＣＳ状态，且无ＥＣＭＯ辅助禁忌证时，建议尽早行ＥＣＭＯ辅助。已有较多研究显示使用大剂量血管活性药物和正性肌力药物的ＣＳ患者预后较差，目前相关研究报道的ＥＣＭＯ循环辅助出院存活率为１５%~４５％。因此，难治性ＣＳ患者尽早开始ＥＣＭＯ辅助，可能有助于改善患者预后。目前仍然没有相关前瞻随机对照试验明确ＣＳ患者ＥＣＭＯ辅助的合适时机，有研究显示血乳酸水平能够反映组织低灌注与ＣＳ的严重程度，可用于指导ＥＣＭＯ的辅助时机。循环衰竭患者接受ＥＣＭＯ辅助的临床适应证和禁忌证也处于变化之中，其中临床适应证不断扩展，而禁忌证有缩小趋势。目前认为７５岁）、严重肝脏功能障碍、恶性肿瘤晚期和合并存在抗凝禁忌证等。而合并主动脉瓣中－重度关闭不全与急性主动脉夹层动脉瘤为绝对禁忌证。对于高危复杂冠心病患者介入治疗的预防性应用，目前证据有限。未能恢复有效自主循环，且无ＥＣＭＯ辅助禁忌证时，可立刻启动ＥＣＰＲ抢救流程。ＩＨＣＡ患者接受ＥＣＰＲ，能够提高出院存活率，神经系统预后较好。传统ＣＰＲ抢救无自主循环到开始ＥＣＭＯ辅助之间的时间间隔与ＩＨＣＡ患者临床预后密切相关。因此，对于符合ＥＣＥＣＰＲ患者的适应证包括：有医务人员见证的ＣＡ；积极有效的ＣＰＲ；患者年龄＜７５岁；标准ＣＰＲ超过１０ｍｍ没有恢复有效自主循环或间断短时间恢复自主循环而期间又反复出现ＣＡ者。如有以下情况，可以考虑放弃ＥＣＰＲ：合并严重不可逆性、晚期疾病，如痛症、肝硬化晚期等；合并严重认知功能受损或脑损伤；严重内环境紊乱，ｐＨ值＜６.８或血乳酸水平＞１５ｍｍｏｌ／Ｌ者。另外，ＥＣＰＲ的成功实施，需要ＥＣＭＯ团队的密切配合，如ＥＣＭＯ专业人员、麻醉医师、心脏内／外科医师、ＩＣＵ医师、体外循环人员、急诊科医师和相关护理人员等。四、时，需结合患者病情和ＥＣＭＯ中心临床经验等，采取合适的ＥＣＭＯ辅助形式和置管方式。置管有外科切开和经皮穿刺两种方式。可选择一侧股部置管，也可两侧同时置管。紧急（如ＥＣＰＲ）状在内径较大的血管腔内，并鉴别动静脉，才能继续下一步操作，如果短时间内无法成功应采取外科切开［４３］。无论采取哪种置管方式，这入导丝时无阻力方可继续，切忌暴力。经皮穿刺置管时，共识３．如果病情允许，动静脉插管前，建议应用超声评估血管条件。超声可以显示目标血管直径并帮助判断置管位置，利于减少插管并发症。股动脉插管时，应选择条件较好的一侧。如双侧股动脉均存在严重狭窄或明显钙化病变时，可选择腋动脉或锁骨下动脉插管。另外，腋动脉或锁骨下动脉插管发生插管部位感染较少，患者也容易进行康复训练，多用于等待移植的患者。共识４．建议根据患者需要的辅助流量，选取与之适应的插管形式和型号。循环衰竭患者ＥＣＭＯ辅助流量主要由股静脉插管型号决定。股动静脉插管完成，连接ＥＣＭＯ环路，获得稳定的辅助流量后，可放置远端灌左管，增加动脉插管侧下肢血液供应，预防下肢严重缺血发生。已有研究证实下肢严重缺血是患者死亡的独立风险因素，建议ＥＣＭＯ辅助过程中定期观察患者ＥＣＭＯ插管侧下肢血供情况，及早发现下肢缺血。如果发生下肢缺血，建议请血管科及骨科会诊。对于心脏手术难以脱离体外循环机患者，可以采用中心插管ＥＣＭＯ辅助（选用心脏手木体外循环插管继续作为ＥＣＭＯ插管），也可以采取股动静脉插管建立ＥＣＭＯ辅助。中心插管感染和出血风险相对较高，且护理难度大，撤机时需再次入手术室开胸。对于循环功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者，出现上半身缺氧，静脉插管位置、也可采用静脉－动脉－静脉（ＶＡＶ－ＥＣＭＯ）五、接受ＥＣＭＯ循环辅助患者通常病情极为危重，再加上ＥＣＭＯ是一种高消耗、高创伤性高级生命支持方式，期间可能出现多种并发症。因此，应加强监测和管理，积极预防可能出现的各种并发症，早期发现，及时处理。各个ＥＣＭＯ中心都应有接受过ＥＣＭＯ相关培训的专业人员和团队，负责患者的管理工作。共识５．建议ＥＣＭＯ的辅助流量满足循环衰竭患者需要即ＥＣＭＯ辅助为机体组织与器官提供稳定的血供，满足机体氧需的同时，也能够让病变的心脏得以“休息”。但是，研究显示ＥＣＭＯ辅助流量越大，左心室后负荷增加越明显。因此，ＥＣＭＯ循环辅助的流量以既能保证氧供，又不明显增加左心室后负荷为标流量，维持Ｓｖ０２＞６５％。血乳酸浓度一定程度上反映灌注状况，与Ｓｖ０２有协同作用。ＥＣＭＯ辅助开始后，有效循环血量充足方能保证ＥＣＭＯ辅助流量稳定。血流动力学稳定后考虑维持一定剂量的正性肌力药物，尽快降低血管收缩药物剂量，以减少心肌耗氧，缓解外周组织和器官缺血。共识６．循环衰竭患者ＥＣＭＯ辅助期间，目标血压应结合脏器灌注指标，满足患者重要脏器需求即可。循环衰竭患者ＥＣＭＯ辅助期间可能由于多种原因导致患者血压较低，如使用镇静类药物、有效血容量不足、严重酸碱平衡紊乱、严重感染或血管麻痹综合征等，应积极寻找原因，及时给予纠正，避免重要脏器缺血性损伤。通常可以通过增加ＥＣＭＯ辅助流量或使用缩血管药物来实现增加血压的目的。然而，这样可能会增加左心室的后负荷和（或）加重远端脏器缺血。目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，有相关研究提出平均动脉压＞6０~６５ｍｍＨｇ即可；对于既往有高血压病史者，可适当维持较高血压。共识７．建议加强ＥＣＭＯ辅助期间左心功能的监测。ＥＣＭＯ辅助增加左心室后负荷。辅助期间，尽可能每日由固定的经验丰富的超声医师，对患者进行超声心动检查，以观察和评估左心功能状态。其观察指标主要有左心室大小、主动脉瓣瓣上流速、左心室室壁运动倩况、是否合并二尖瓣中－重度关闭不全和心包积液等。放置肺动脉导管有助于评价左心功能。共识８．联合ＩＡＢＰ可以减轻左心室后负荷。ＩＡＢＰ可以减轻左心室后负荷，降低左心室舒张末压，进而降低左房压，减轻肺水肿。尽管ＩＡＢＰ具有以上作用并且增加冠脉血供和血流搏动性灌注，但联合使用ＩＡＢＰ作用有限，临床有效性和安全性仍然存在一定争议。共识９．ＥＣＭＯ辅助期间，左心室室壁运动幅度低，左心室胀满，主动脉瓣处于不能开放状态，胸片提示肺水肿进行性加重时，建议进行左心减压。在充分减轻液体负荷和运用正性肌力药物支持等治疗无效后进行左心减压。ＥＣＭＯ辅助期间左心减压措施主要有肺动脉引流、经右上肺静脉或心尖放置左心减压引流管、经皮穿刺房间隔造瘘和联合使用Ｉｍｐｅｌｌａ辅助装置等。临床工作中，应结合患者接受ＥＣＭＯ辅助的具体倩况，采取相应的左心减压措施。共识１０．建议积极寻找并纠正ＣＳ发病原因，促进自身心脏功能恢复。对于ＡＭＩ合并ＣＳ患者而言，应积极接受再血管化（冠脉介入或冠脉搭桥手木）治疗。对于ＰＣＳ患者而言，心脏解剖畸形得到充分矫正是心脏功能得以恢复的基础，也是取得较好辅助效果的前提。ＥＣＭＯ建立平稳后，需进行超声心动检查，明确有无心脏瓣膜重度狭窄或关闭不全、先天性心脏病心脏畸形矫正是否满意等，必要时再次手术。冠