第九章第一节强制性使用运动治疗要点

朱旗第一节概述第二节强制性使用运动治疗临床应用第一节•概述第二节•强制性使用运动治疗临床应用第三节•强制性运动疗法的研究进展•强制性运动疗法（constrained-inducedmovementtherapy,CIMT）–指在康复治疗及生活环境中限制罹患脑卒中、脑外伤等中枢神经系统疾病后的患者使用健侧肢体，强制性反复使用患侧肢体的一种康复治疗技术。其机理是克服脑损伤患者患侧肢体由于功能缺陷而逐渐形成的习得性失用，恢复被掩盖了的运动功能，并通过大脑皮质功能重组，使这种恢复得以长久保留•失用性强化过程–由于患侧肢体的功能障碍，患者用健肢代替患肢活动，忽视了患侧肢体功能，患肢得不到锻炼，加重了患肢的功能障碍，导致患肢的失用，这种持续、恶性的强化被称作失用性强化过程•习得性失用–由于中枢神经系统损后伤通常会导致运动和感觉功能的抑制，这种抑制在损伤早期导致患侧肢体失去运动功能，健侧肢体代偿性使用，从而使患侧肢体失用。由于这种失用是损伤后学习而来的，故称为习得性失用•习得性使用–中枢性神经系统损伤的患者，在病程中出现患侧肢体习得性失用，通过强制性限制健侧肢体的使用，学习使用患侧肢体，促进患侧肢体的功能恢复，称为习得性使用•塑型技术（shaping）–指神经元之间的相互联系在内、外环境因子的作用下发生改变，通过试图性使用患侧肢体出现的疼痛或异常运动模式，反馈性强化大脑的功能重组能力，激发脑细胞活动，从而改善患侧肢体的运动功能习得性失用的形成损伤卒中去神经抑制中枢神经系统和运动功能运动尝试不成功惩罚疼痛、失败协调不能行为抑制能力掩饰习得性失用持续、恶化补偿行为模式阳性强化加强无效行为进行更多运动努力更少运动大脑皮层代表区域缩小习得性废用的克服强制性运动疗法增加动机患侧肢体使用阳性强化习得性失用掩饰肢体的使用与恢复使用性依赖皮层功能重组进一步实践与强化更多使用性依赖皮层功能重组习得性失用逆转患肢在生活环境中持续使用•60-70年代主要于实验室内使用，美国的Alabama(阿拉巴马大学)的Taub教授等通过对灵长类动物的实验研究而发展起来的康复治疗方法•80年代经过临床验证，发现此方法可以提高脑卒中患者慢性期的上肢运动功能•目前CIMT疗法已经不局限于对脑卒中和脑外伤上肢的康复治疗，已扩展到对失语症、儿童脑瘫、幻肢痛和局部手指张力障碍的康复治疗•被称为“塑型”的技术进行基于任务式的训练，每天进行数小时，持续2~3周•这种技术产生从实验室/临床到实现生活活动中取得全面化的治疗效果•在90%的觉醒期限制健侧或轻度瘫痪的肢体。其优点是需要人力少、花费少、治疗效果好•在应用强制性运动疗法时必须做好患者家属的思想工作，详细介绍该康复技术的方法，取得家属的配合与支持，使康复治疗、康复护理等相关干预手段顺利进行。在康复训练过程中，技能的习得和改善取决于患者固有的康复潜力，但心理和精神因素也会影响学习和行为的神经生理过程•Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表1.前臂放到桌子（侧面）2.前臂由桌子放到盒子（侧面）3.在桌子上伸肘（侧面）4.在桌子上有负荷伸肘（侧面）5.手放到桌子上（正面）•Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表6.手由桌子放到盒子（正面）7.在桌面屈肘拉回0.45kg的物体8.拿起易拉罐到嘴边9.从桌面上拿起铅笔10.从桌面上拿起曲别针•Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表11.叠放3个棋子12.翻转3张纸牌13.在锁中转动钥匙14.叠毛巾15.提1.35kg篮子到旁边桌•强制性运动结果的其他测量工具：上肢实际使用试验–（actualamountofusetest,AAUT）、ARA、FuglNeyerassessment(FMA)等测量量表•入选标准（1）脑卒中、脑外伤等神经系统疾患及骨折术后（2）主动运动：受累腕伸展10°，拇指及至少另外两个手指掌指关节和指间关节伸展10°，重复3次/min•入选标准（3）被动关节活动度：肩屈曲外展≥90°、外旋45°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节的屈曲挛缩30°（4）患者18岁以上，可以理解和执行康复训练程序的指令（5）具有独立安全的转移能力，如：坐位-站立、到卫生间•排除标准–严重的关节活动受限–严重的平衡及行走问题，所有时间需要辅助用具–严重的认知问题–过度痉挛–严重的不可控制的医疗问题–不愿意14天穿戴限制用具90%以上时间•治疗方案–限制健侧肢体的使用：在患者及家属允许并接受的情况下，强制性运动疗法应在患者90%的清醒时间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才允许健手使用，对患者的安全问题给予特别的关注•治疗方案–集中、强化训练患肢：患侧上肢进行广泛的大强度的训练，在治疗师的指导下进行“Shaping”运动学习训练，根据每个患者功能缺损情况，选择不同的塑型任务，制定个性化训练方案。常用的训练内容包括：PT和OT的传统训练器具，如：捡木钉、推滚筒、抛接球等；儿童玩具，如：搭积木、拼图等–训练内容转移到日常生活中去：如穿衣、系鞋带、刷牙、吃饭等生活中涉及到的任务•脑卒中后的下肢功能障碍–大约90%卒中患者在慢性期存在步态异常，部分是由于损伤后早期到自然功能恢复之前形成的异常模式持续存在所引起。这种现象可以认为是“习得性误用（learnedmisuse）”而不是“习得性失用”。克服习得性误用，首先要纠正异常运动模式，然后代之以正常的协调运动•儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍–在一特定的时间内，使用一与上肢等长的玻璃纤维手套，限制受损较轻的上肢–利用许多专门的适用于孩子不同阶段的训练任务来训练较弱的上肢，重点使患儿获得一些实用性运动技巧•儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍–接受每天6小时，连续21天（包括周末）的强化训练，要求治疗师在家、学校或其他场所与孩子建立一种亲密的工作或合作关系，鼓励家庭成员参与治疗，以产生最大的运动行为和脑的可塑性改变•幻肢痛–在患者截肢后，患者对身体不存在的部分感觉到疼痛即幻肢痛•局部手指张力障碍–CIMT治疗的另一个新应用是治疗局部手指张力障碍，治疗适应证为手协调功能障碍•慢性失语症–一些在运动功能康复时所应用的CIMT康复程序也应用于语言的治疗，其中包括广泛的、强化的实践。在进行语言游戏时，强制性使用语言进行交流，抑制其他代偿方式的交流，注重引导在日常生活中使用言语等与CIMT有关的脑功能重组研究的证据表明，人类成人大脑皮质代表区域面积大小依赖于对该代表区使用数量的多少，而近年来使用经颅磁刺激（trans-cranialmagneticstimulation，TMS）、脑磁成像(brainmagneticimaging，BMI)，功能性磁共振（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）及皮质内微刺激技术（intracorticalmicrostimulation,ICMS）提示，强制性运动疗法的疗效与大脑皮质的功能重组有关使用TMS和正电子发射型计算机断层显像（PositronEmissionComputedTomography，PET）研究CIMT疗法前后脑内功能重组的变化，发现在实施CIMT疗法之后，PET检查在动作任务的模式下，其小脑激活明显降低，而患侧大脑TMS兴奋的面积增大CIMT方法实施后发生了患肢的持续使用现象具有两个既关联又独立的机制：首先，CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期所形成的习得性失用。其次，持续的反复使用患侧上肢时对侧大脑半球皮质支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出现新的募集目前所做的工作显示，很大比例的脑卒中后慢性期患者运动功能有所减轻，而这种减轻是在使用CIMT疗法后，反映出大脑可塑性的变化，因此可以增加脑卒中和其他神经损害患者的治疗效果大量临床实践表明，强制性运动疗法对于脑卒中超早期（3-7天）、早期（30天）的治疗取得较为理想的效果，强制性运动疗法结合其他治疗方法应用于临床，对于达不到入选标准的患者，通过治疗师对患者早期“一对一”的训练，可以达到抑制习得性失用的形成、减少残疾的发生、促进功能恢复的治疗目标强制性治疗在恢复患者运动功能方面有着较大的潜力,在治疗慢性脑卒中上肢运动功能障碍方面,取得了显著的成果。同时,习得性失用现象存在于很多疾病过程中,如手肌张力障碍、肢体骨折、脊髓损伤、脑瘫等方面,作为克服习得性废用的有效方法,有更广阔的应用前景课程总结然而,作为一种新的康复治疗方法,其最终的疗效还取决于发病时的严重程度,对上肢功能较差的患者,CIMT虽然能提高患肢的功能,但不能很好的将治疗效果有效地转移到日常生活中去。另外治疗方案还需要进一步的修正,实施强制性治疗的最佳时间、习得性失用的诊断标准等问题都值得进一步的研究课程总结慢性脑卒中患者的治疗结果物理治疗学目录第章概论……………………………燕铁斌中山大学孙逸仙纪念医院第二章关节活动技术…………………王俊广东省工伤康复医院第三章体位转移技术…………………汪琴第三军医大学附属西南医院第四章肌肉牵伸技术…………………陈和木安徽医科大学第一附属医院第五章关节松动技术…………………燕铁斌中山大学孙逸仙纪念医院第六章肌力训练技术…………………白跃宏上海交通大学附属第六人民医院第七章牵引疗法………………………尚翠侠西安交通大学医学院第一附属医院第八章平衡与协调训练………………金冬梅中山大学孙逸仙纪念医院第九章步行功能训练…………………王翔南京医科大学第一附属医院第十章神经发育疗法…………………黄杰华中科技大学同济医学院附属同济医院第十一章本体神经肌肉促进技术………邱小红长治医学院第十二章运动再学习技术………………范文双哈尔滨医科大学附属第五医院第十三章强制性运动疗法………………杜平齐齐哈尔医学院医学技术学院第十四章心肺功能训练…………………杜平齐齐哈尔医学院医学技术学院第十五章引导式教育……………………范艳萍佳木斯大学康复医学院第十六章虚拟环境训练技术……………李红玲河北医科大学第二医院第十七章机器人辅助康复治疗…………李放复旦大学附属华山医院第十八章直流电疗法……………………毛容秋广西医科大学第一附属医院第十九章低频电疗法……………………毛容秋广西医科大学第一附属医院第二十章中频电疗法……………………姜贵云承德医学院附属医院第二十一章高频电疗法……………………姜贵云承德医学院附属医院第二十二章光疗法…………………………吴军大连医科大学附属第二医院第二十三章超声波疗法……………………王艳黑龙江中医药大学附属第二医院第二十四章传导热疗法……………………刘曦泸州医学院附属医院第二十五章压力疗法………………………张志强中国医科大学附属盛京医院第二十六章磁疗法…………………………潘翠环广州医学院第二附属医院第二十七章水疗法…………………………潘翠环广州医学院第二附属医院第二十八章冷疗法与冷冻疗法……………王艳黑龙江中医药大学附属第二医院第二十九章生物反馈疗法…………………李红玲河北医科大学第二医院第三十章冲击波疗法……………………张志强中国医科大学附属盛京医院第三十一章物理治疗文书一…………………张志强中国医科大学附属盛京医院