胰腺炎病人的营养支持

重症急性胰腺炎的早期肠内营养——我们的实践与认识南京军区南京总医院南京大学医学院临床学院全军普通外科研究所李维勤一、急性胰腺炎营养支持模式的变迁第一阶段：70年代－90年代初期TPN时代TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义——为长期禁食的患者提供营养——不增加胰腺的外分泌——为延期手术创造了条件TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率任建安,黎介寿.中国实用外科志,1995;15(6):350-352SAP病人TPN策略的变迁静脉高营养：高热卡高氮的营养支持1989年，代谢支持代谢支持＋代谢调理低热卡的TPN——允许性低热卡摄入第二阶段：90年代初期－新世纪初期——阶段性营养支持策略急性反应期以TPN为主，以EN为辅感染期EN为主，提供适当的营养底物残余感染期EN为主，最终过渡到经口饮食李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略江苏临床医学杂志,2002;6(2):96－99李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9ThenaturalhistoryofSAPAcutereactionPhasecharacterizedbytheSIRS,SIRS-relatedMODSInfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis,sepsis-inducedMODSInternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565–5733-4w1-2wtimeSeverityresponsiblefor80%ofdeathsresponsiblefor20%ofdeaths急性反应期全身感染期残余感染期恢复期SAP的病程转归60－70％非手术治疗康复康复急性反应期自发病至2周左右，常有脏器功能不全和血液动力学不稳定主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS治疗重点是重症监护下的非手术治疗，强调器官功能的维护急性反应期代谢特点高代谢、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等机体对外源营养物耐受不良由于SAP病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出急性反应期的营养支持策略必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷营养途径：以肠外营养为主热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量0.2g/kg.d感染期2周至2个月左右主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的MODS部分病人不同程度合并脏器功能不全本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持感染期的营养支持重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平总热卡摄入应在1.2倍REE，或25－30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路残余感染期时间为2个月以后感染得到良好的控制，应激明显降低后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈个别病人伴有消化道瘘各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关残余感染期的代谢特点存在营养不良逐步恢复到正氮平衡，机体对外源营养物耐受良好代谢紊乱明显减少重点是增加营养摄入，获得正氮平衡总热卡摄入应在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之间,氮量0.24-0.48g/kg.d营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养残余感染期的营养支持南京军区总医院20年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾1988.1-1996.12（9年）－A组54例SAP病人临床资料1997.1-2005.4（9年）－B组503例SAP病人临床资料A组（88-96）B组（97-05）P年龄（岁）41.9±13.142.6±12.70.612性别（M/F）29/25292/2110.539APACHEII评分12.1±3.211.3±3.80.589一般情况比较A组（88-96）B组（97-05）PTPN人数（%）53（98.1）105（20.9）0.000TPN开始时间（距入院天数）3.3±4.13.1±3.50.612TPN支持时间（天）33.1±16.87.1±5.40.024EN人数（%）36（66.7）488（97.0）0.000EN开始时间（距入院天数）25.7±41.48.4±9.20.019EN支持时间（天）23.9±16.327.2±38.80.294营养支持比较68.59485.222.920.14.20102030405060708090100治愈率手术率死亡率A组B组两个阶段病人预后的比较百分率以TPN支持为主以EN支持为主TPN比例EN比例TPN支持时间EN开始时间提早营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提高的重要原因之一第三阶段：2003年以来——早期肠内营养策略何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536GastroenterolClinNorthAm.2007;36:65-74早期EN策略急性期：在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN阶段性营养支持策略急性期：以TPN为主，随着胃肠功能逐步恢复，逐渐经空肠EN纠正SAP所致的营养物异常代谢在不能进食的条件下，提供合理的营养底物通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应、预防肠源性感染和MODSSAP营养支持的目标李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9二、为什么要早期肠内营养？－更早的EN是否更有益？难点一、SAP早期的过度炎症反应SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS炎症反应与肠道有关吗？Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关－－RyanetalGastroenterology1993;104:890–5.85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明显增加发生在发病后72hours内，并且与临床预后显著相关发展为MOF死亡者更明显增加——AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:252–62.缺血缺氧通透性增加门静脉血液循环细菌或内毒素易位肝脏“肠－肝－循环”假设肠内营养的重要意义肠道粘膜的营养----粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质----腔内营养组织特异性营养因子----Gln&Dietfiber肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道的血流020406080100120140160免疫营养组标准营养组治疗前治疗后早期肠内营养支持后CRP的变化何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222024681012141618茚沛组标准营养组治疗前治疗后早期肠内营养支持后WBC计数的变化何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222Nutritionsupportinacutepancreatitis:asystematicreviewoftheliterature..Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy.Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay,atrendtowardreducedorganfailure,withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.JParenterEnteralNutr2006;30:143–156SAP早期肠内营养降低感染率PetrovMS,KukoshMV,EmelyanovNV.Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition.DigSurg.2006;23(5-6):336-44EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:Aclinical,randomizedstudy.AnnSurg.2006Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似结论早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响入选标准符合SAP诊断标准在发病3天内入院年龄18-70岁拟行EN前膀胱压﹤25cmH2O研究方法前瞻、随机、对照原则常规EN组入院第7-10天开始EN早期EN组入院第2-4天开始ENGln强化的早期EN组早期EN同时加用Gln（0.6g/Kg/d，肠内途径）EN的施行原则鼻空肠管喂养EN的实施遵循序贯原则先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制72h达到2000kcal/d停止EN指征腹痛、腹胀明显加重伴有一般情况恶化膀胱压﹥25cmH2O各组完成临床观察人数比较（P0.05）建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（level1a，A级）建议十、只在肠内营养的努力尝试5－7天失败后，才使用肠外营养（level5，D级）——CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536SAP肠内营养的时机重症急性胰腺炎病人的管理指南危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.■具备的条件血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压内镜或x线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方SAP早期肠内营养支持鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术（perc