临床常见心律失常

临床常见心律失常心电图分析济宁市第一人民医院急救中心刘云海2心律失常定义：心脏激动的起源或/和传导异常。即频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。窦房结（激动起源）房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室一、概述心房按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞3、起源、传导均有异常（一）心律失常分类4心肌细胞（特殊传导系统）的电生理特性：自律性传导性兴奋性二、心肌电生理51、定义：心肌在不受外界刺激的影响下，自动、规律地产生兴奋及发放冲动的能力。2、自律性的高低依次为：窦房结（初级起搏点）60~100次/分房室交界区（次级起搏点）40~60次/分希氏束以下（三级起搏点）30~40次/分（超速抑制—高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用。）3、自律性产生机理：动作电位4相自动除极。（一）自律性61、定义：心肌细胞对刺激作出应答的反应能力。又称应激性。2、心肌兴奋性的特点：一次心奋后有较长的不应期。（二）兴奋性（1）绝对不应期和有效不应期：极强的刺激也不能引起反应，或仅有无扩布的弱反应。（2）相对不应期：强刺激可引起反应，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。（3）超常期：稍低于阈值的刺激可引起动作电位的产生。71、定义：一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。2、不同部位心肌传导速度不同：普肯耶纤维及束支最快，房室结最慢。（三）传导性正常窦性心律定义：起源于窦房结的心律称为窦性心律1）呈钝圆形，Ⅱ、Ⅲ、ａVF直立，ａVR倒置2）P波规律出现,频率60-100次/分3）P-R间期0.12s-0.20s4）R-R间距固定，同一导联R-R间距相差＜0.12s（一般心电图无法记录窦房结电图）三、窦性心律及窦性心律失常9正常窦性心律心电图1、窦性心动过速①窦性心律②HR100次/分③可继发轻度ST和T波压低常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时11窦性心动过速（sinustachcardia）2、窦性心动过缓①窦性心律②HR60次/分老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、甲低、β-受体阻滞剂可引起。低于40次/分者少见133、窦性心律不齐①窦性心律②同一导联R-R(P-P)间期相差〉0.12s4、窦性静止①规则的P-P间隔中突然没有P波，形成长的P-P间期，出现逸搏心律；②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系见于迷走神经张力亢进；病理器质性心脏病、洋地黄及奎尼丁过量等15窦性停搏（sinusarrest）5、病态窦房结综合症（sicksinussyndrome，SSS）①非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）②窦性停搏与窦房阻滞③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症④如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变见于传导系统退行性变、冠心病、心肌炎等四、期前收缩（早搏）定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。（心肌细胞当受损时，可使兴奋性升高。窦房结以下的某个异位起搏点自律性增高，窦房结兴奋到达其位置之前，异位起搏点过早发出激动，而导致早搏的出现）按发生部位分类：房性、交界性、室性。电生理机制：折返激动；触发活动；异位自律性。代偿间歇联律间期配对间期二联律三联律四联律在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏如果其联律间距相等，称多形性早搏早搏常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；室性早搏：代偿间歇完全联律间期＋代偿间歇＝2正常心动周期房性早搏：代偿间歇不完全联律间期＋代偿间歇＜2正常心动周期211、室性期前收缩（prematureventricularcontraction,PVC）1、PVC提前出现，其前无P波或相关P波;2、PVC宽大畸形，时限0.12sec，T波与QRS主波相反；3、完全代偿间歇:即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。代偿间歇-指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。联律间期代偿间期SAA-VV==SAA-VV==23完全代偿间歇形成机理PVC逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰，减少一次窦性下传，直到下一次窦性搏动形成。SS-AAA-VVPVC24单源、多源性PVC单源性PVC：起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC：联律间距相同，形态不同。联律间距——指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。25PVC二联律（bigeminy）二联律PVC与窦性搏动交替出现。PVC也可形成：三联律（trigeminy)四联律(quadrigeminy)26插入性（interpolated）PVC插入PVC：插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。trigeminy27恶性PVCTPVCPPVCRonTRonP282、房性期前收缩（prematureatrialcontraction，PAC)PAC不完全代偿间歇：P`P`PPP1280ms760ms①提前出现的异位P’波，形态略不同于窦性P波，其后的QRS波群一般正常；若合并差传亦可增宽。②P’-R间期〉0.12s；③代偿间隙不完全：PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。P`-P`(1280)2×P-P(760)30PAC不完全代偿间歇产生机制SS-AAA-VVPACS1S2S3S4S1-S2=S3-S4S2-S3PAC逆传，侵入了窦房结，窦房结提前激动，按原周期重发激动。PACPAC31下传、未下传的PACP`P`房性三联律房性二联律频发性PAC333、交界性期前收缩（prematurejunctionalcontraction，PJC）①提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性P波；②出现逆行P`波—II、III、aVF倒置，aVR直立。逆P`的位置：可在QRS前（P`-R0.12sec)、后(P`-R0.20sec）、或与QRS波重叠；③多数为完全代偿间歇。P`SAA-VVSAA-VV==交界性期前收缩早搏的鉴别诊断房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立形态异于窦PP’，可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R0.12sR-P`0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全36异位期外收缩连续出现3次/分。按发生部位分类：房性、室性、交界性。电生理机制：异位节律点兴奋性增高；折返激动。五、异位心动过速1、阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia)包括：房性和交界性心动过速。突发、突止①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏②频率160-220次/分，R-R间期绝对规则③P波往往不易辨认④继发性ST-T改变阵发性室上性心动过速Rate:150–250bpmRhythm:RegularPWaves:FrequentlyburiedinprecedingTwavesanddifficulttoseePRInterval:UsuallynotpossibletomeasureQRS:Normal(0.06–0.10sec)butmaybewideifabnormallyconductedthroughventricles•ThisarrhythmiahassuchafastratethatthePwavesmaynotbeseen.39阵发性室上性心动过速常见类型常见两种类型：房室折返性心动过速(AVRT)，源于预激旁路。房室结折返性心动过速(AVNRT)，源于房室结双径路。房性心动过速：包括房性自律性增高和房内折返性。常见于器质性心脏病患者。40房室折返性心动过速(AVRT)发生机制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。心房传导系统房室旁路心室顺向型AVRT逆向型AVRT41房室结折返性心动过速(AVNRT)快径路慢径路发生机制：房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。折返环42房性心动过速(atrialtachycardia)ECG：房性心动过速，频率200次/分，伴2:1房室传导阻滞。室上性心动过速出现房室传导阻滞，可排除有房室结参加折返的心动过速。①连续出现≥3次室性早搏②频率140-220次/分③R-R间期略不规则④无P波，如发现P波，其频率比QRS波群频率慢⑤如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别2、阵发性室性心动过速室性心动过速的心房夺获及室性融合波45室性心动过速的心房夺获及房室分离心房夺获房室分离：P-R无固定关系。VentricularTachycardia(VT)室性心动过速473、非阵发性心动过速(nonparoxysmaltachycardia)分类：房性、交界性、室性。又称加速的房性、交界性、或室性自主心律。发生机制：异位起搏点自律性过高。ECG：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。（交界性频率70~130次/分；室性60~100次/分）易发生:干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。临床意义：多见于器质性心脏病。48加速的交界性自主心律、房室分离QRS呈室上性，频率88次/分，P-R无固定关系。QRS呈室上性，频率97次/分，P-R无固定关系。49非阵发性交界性心动过速、无可见P波50加速的室性自主心律QRS呈室性，频率58次/分。QRS呈室性，频率50次/分。QRS呈室性，频率83次/分。4、扭转型室性心动过速①发作时室性早搏波沿基线不断扭转其主波的正负方向，呈周期性改变②频率150-250次/分③持续数秒到数10秒后自行终止，但易反复发作，或恶化成心室颤动。临床表现：复心源性晕厥（阿-斯综合征）。52扭转性室性心动过速（torsadedepointes,TDP)1、心房扑动①P波消失，代之以大小、形态、间距一致的锯齿形F波②频率为250-350次/分③“F”波II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s④固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则⑤QRS波群形态和时限多正常六、扑动与颤动心房扑动Rate:Atrial:250–350bpm;ventricular:sloworfastRhythm:UsuallyregularbutmaybevariablePWaves:Flutterwaveshaveasaw-toothedappearancePRInterval:VariableQRS:Usuallynormal(0.06–0.10sec),butmayappearwidenedifflutterwavesareburiedinQRSAtrilFlutterWith2.1AVConduction.LeadV1心房扑动F波心房扑动F波以不同比例下传心室57心房扑动F波以不同比例下传心室2:1和4:13:1和4:12:14:16:13:12、心房颤动①P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波②频率为350-600次/分③R-R间期绝对不规则④QRS波形态和时限正常AtrialFibrillationmultifocalareasinatriafiringnopwavesandirregularheartrate心房颤动心房颤动AtrialFibrillation(A-fib)Rate:Atrial:350bpmorgreater;ventricular:sloworfastRhythm:IrregularPWaves:NotruePwaves;chaoticatrialactivityPRInterval:NoneQRS:Normal(0.0