膈肌功能的测定2010

膈肌功能的测定北京大学第一医院呼吸内科阙呈立病例•男性,43岁;•因蛋白尿10年收入肾脏科;•体检:口唇紫绀,呼吸动度减低,双下肢水肿;•动脉血气:pH:7.317,PaO2:44mmHgPaCO2:74.8mmHg(FiO2:0.21);病例•既往史：1986-1991年间从事电焊工作。吸烟20余年，20支/日，少量饮酒。98年发现高血压。母患哮喘，父患“间皮瘤”。病例分析•II型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒–肺部原因：气道病变；–非肺原因：呼吸中枢,神经肌肉；•追问病史:肢体无力30余年流速-容量环测定FEV1/FVC:86.9%FEV1:52%predFVC:48%pred吸气和呼气相胸片下一步如何检查证实？呼吸肌无力的病因•神经源性–运动神经原病–多神经原病(如Guillain-Barresyndrome)–重症疾病神经肌肉异常(CINMA)–膈神经的外科损伤(如CABG)–脊髓灰质炎•神经肌肉接头–重症肌无力(MG)–EatonLambertsyndrome•肌肉–肌萎缩–肌营养不良–炎症性疾病(如PM,DM)–酸麦芽糖酶缺乏–甲状腺肌病–生化异常(如酸中毒,低磷)呼吸肌无力•孤立的膈肌无力：如神经性肌萎缩或外科手术损伤膈肌;•吸气呼气肌均受累：如肌营养不良或运动神经原病;•辅助吸气肌无力：如高位颈椎损伤;呼吸肌功能的基本评估病史•严重的呼吸肌无力呼吸困难,夜间低通气;•单纯膈肌麻痹没有其它呼吸肌受累时不发生呼吸衰竭,但可有端坐呼吸和水中呼吸困难;•神经肌肉病的患者活动受限,晚期才呼吸困难;呼吸肌无力的症状•吸气肌:–活动后气短;–平卧气短;–前倾气短;–坐位或在水中站立时气短;•呼气肌:–咳嗽/清除分泌物困难;–反复肺部感染;•夜间低通气:–晨起头痛;–日间困倦;–注意力不集中;–睡眠形式异常;体检•肌肉的萎缩和自发收缩;•胸廓扩张不良;•颈部辅助呼吸肌的萎缩＞肋间肌萎缩;•呼吸加快;•吸气时腹部肌肉矛盾运动(Pdi30cmH2O,上胸壁肌肉力量足够);影像学•严重弥漫呼吸肌无力胸片肺容量;•严重双侧膈肌无力膈升高;神经肌肉病的肺功能测定•流速容量环：–PEF：用力/力量依赖PEF,上升支斜率；–中期流速：不依赖于努力–终末段（低于FRC):用力依赖接近RV处流速；–PIF(VC的50%）；神经肌肉病的肺功能测定•肺容量测定：限制•吸气肌无力TLC•呼气肌无力ERVRVVC与膈肌力量•VC=IC+TV+ERV:依赖于吸气肌和呼气肌的力量，不特异；•膈肌麻痹:卧位VC•VC不能预测呼吸衰竭;•有时VC尚相对正常，但PaCO2高;•VC与肌肉力量之间是曲线关系;膈肌肌力测定的方法•最大吸气压(MIP）•吸鼻鼻吸气压(SNIP)•膈肌收缩功能–跨膈压Pdi–膈神经电刺激法–膈神经磁刺激法–膈肌肌电图(EMG)频谱分析（体表，肌肉内，食道）最大吸气压(MIP)•用力对抗阻断的气道吸气时产生的最低的压力;•在RV(或FRC)位开始测定;•*在阀门与口腔之间有微小的漏气消除由鳃部的肌肉产生的压力,但对肺容量和压力测定影响不大;•*保持1-3秒平台,去掉最初的峰;最大吸气压(MIP)•主要反映吸气肌的力量;•正常成人-60cmH2O;•减低主要见于:–神经肌肉疾病–累及膈肌,肋间肌和辅助呼吸肌的疾病–最大吸气压(MIP)过度充气•主要依赖于受试者的努力,三次,两次重复性10%(或10cmH2O),取最大值;吸鼻鼻吸气压(SNIP)SniffNasalInspiratoryPressure•相对于VC,与PaCO2关系较为密切;•在儿童中是Twtdi的较好的替代;•儿童:哭泣压跨膈压（Pdi）•Pdi=Pga–Ppl•测定条件：–潮气呼吸Pdi–深呼吸–吸鼻Pdi，sn–最大吸气努力伴气流部分阻断Pdi，max正常人和严重膈肌无力患者在最大自主吸鼻动作中测定的Poes,Pg,Pdi.正常受试者可以重复性地产生Pdi120cmH2O,而膈肌无力的患者的Pdi为15cmH2O.膈肌无力与跨膈压(Pdi)一个正常人在以不断增加的力量吸鼻时同时测定Pes,Pnp(鼻咽)和Pmo.吸鼻时Pes,Pnp和Pmo的关系膈神经刺激法：非用力依赖的测定•避免主观努力•更加适用于机械通气或麻醉的病人•是临床上最客观准确，可行的膈肌功能评价方法膈神经经皮电刺激A:双极电极定位和刺激;B:单极技术;膈神经通常位于胸锁乳突肌后缘的下面,环状软骨水平.操作者用电极将肌肉推向前面,用力压颈部的软组织以避免电极和神经相对位置的改变.膈神经刺激的压力反应曲线PesPgaPdi;Pdi,tw在一名COPD患者颈部对膈神经进行双侧超极量电刺激颈部磁刺激技术90mm直径的环形线圈,C7棘突,头前倾;Pdi=Pga-PesABCDE近来新电极早期食道电极记录膈肌肌电技术的进步•Luoetal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.•Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.•Luoetal,AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-1634EMGdi多导食道电极示意图临床应用COPD•近来膈神经磁刺激的研究提示COPD中膈肌的收缩力是正常的•Polkey等用CMS测定了20名严重COPD患者的Pdi，tw，发现当把肺容量考虑进去时，患者与年龄匹配的正常人的Pdi，tw没有差异（25.6cmH2O比25.4cmH2O）•Man等用BAMPS显示:当把COPD患者增加的肺容量进行校正后，Pdi，tw与健康老年人比没有下降（23cmH2O比23.5cmH2O）膈肌麻痹如果从直立到卧位,VC下降25%常提示膈肌功能不全;•一侧膈肌麻痹比双侧麻痹常见,但常没有症状。立位VC可以中度或没有下降，而在卧位常有一定程度的下降,多小于25%;•双侧麻痹常产生近50%的下降;膈肌麻痹•Pdi,sniff30cmH2O预示卧位VC显著下降及卧位的呼吸困难。•金标准：Pdi脊髓损伤（SCI）•仅上胸或颈髓病变对呼吸肌造成显著影响•TLC，VC，MIP和MEP及RV;•高颈髓病变（C1-C2）:完全的呼吸肌瘫痪并需要持续的通气支持。•若病变低于C5，膈肌不受影响,IC约为60%pred，MIP轻度。因为呼气肌（腹肌和肋间肌）麻痹，ERV和MEP，咳嗽能力。Normal:QCLPesPgaPt:SCYPesPga•跨膈压50cmH2O(90-215)→•膈肌无力Thanks