缺血性卒中与TIA相关影像评估

缺血性卒中/TIA相关影像评估靶器官：脑组织损害责任血管：血管病变（小血管、大血管）脑缺血病变影像学评估脑小血管病变影像学评估脑动脉斑块影像学评估脑缺血病变影像学评估脑小血管病变影像学评估脑动脉斑块影像学评估CT平扫：第一线检查•排除颅内出血和肿瘤•判断梗死体积：脑组织肿胀、脑沟变浅或消失、灰白质界限模糊早期病变不明显后期病变呈低密度CTA-SourceImage（SI）：判断梗死体积同时阅读CT平扫、CTA-SI和CTA-SI剪影图：CTA-SIAllinfarct:Sensitivity:76%Specificity:90%Infarct15ml：Sensitivity:95%Specificity:100%Infarctsize:DWI:underestimationCTA-SI:moreaccurateCT灌注成像：评价坏死核、缺血半暗带•CBV：脑血容量，ml・100g–1•CBF：脑血流量，ml・100g–1・min–1•MTT：平均通过时间，CBV/CBF，sCT灌注成像：评价坏死核、缺血半暗带缺血半暗带：缺血但仍有活性的组织，即CBF-CBVmismatch•CBV异常区：代表坏死核心，≤2.5ml/100g•CBF-CBVmismatch区域：围绕坏死核心的低灌注区域，有活性可挽救组织，CBF较基线下降≥34%缺血半暗带：缺血半暗带：CBF-CBVmismatch优化的缺血半暗带定义：•良性缺血：较基线40%的CBF下降，不给以再通治疗仍可能存活•较基线≤50%的CBF下降，存活可能性较高•较基线70%的CBF下降，梗死可能性较高•CBF12.7ml/100g*min或CBV2.2ml/100g，组织不会存活优化的缺血半暗带定义：血管再通治疗后，缺血半暗带阈值的考虑•平均相对CBF阈值0.19，坏死核心•平均相对CBF阈值0.19-0.34，无活性的半暗带•平均相对CBF阈值0.35-0.46，有活性的半暗带CT灌注检测缺血性卒中的效能80%(95%CI:72–86%)95%(95%CI:86–98%)MRPerfusion-DSC：•序列：GREEPI•时间分辨率：1.5s•信号：T2*效应SourceimagesCBVmaps半暗带：Perfusion-DiffusionmismatchMRPerfusion-ASL：无需造影剂MR-DSCvs.ASLASL-CBFoverestimatestheDSCtimetomaximumhypoperfusionvolumeandmismatchclassificationinpatientswithacuteischemicsyndrome.KambizN.Stroke.2013;44:3090-6.KoreanJRadiol.2014缺血性卒中患者不良结局的相关因素：•血管再通率•Day-0DWI病灶体积•100ml的低灌注病灶（约1/3的MCA供血区），无论血管再通与否梗死体积与不良预后YooAJ.Stroke.2012;43:1323–30影像学：鉴别TIA和类脑血管病(40%的疑似TIA患者)•CT发现仅有4%的TIA患者存在脑缺血灶，其中仅有1/2被DWI证实CT阴性DWI散在缺血灶左侧MCA狭窄MRI：排除脑出血（T2*）DWIFLAIRT2*MRI：判断缺血灶（DWI和FLAIR）•34%的TIA患者的存在DWI高信号缺血灶，2/3以上的TIA患者DWI可表现为阴性•TIA相关的DWI病灶特征：病灶散在，多发，体积较小MRI：TIA相关的DWI缺血灶的检出率与成像时间窗有关MRI：TIA相关的DWI缺血灶的检出率与成像分辨率有关SS-EPIDWIMS-EPIDWImeanDWI,2minutesscanvoxel2x2x5mm3,SENSE=2b=1000s/mm2,6directionsmeanDWI,4minutesscanvoxel0.8x0.8x5mm3,6-shotb=1000s/mm2,6directionsCT/MR灌注成像：发病24小时内，1/3的TIA患者灌注成像呈阳性影像学表现与临床预后：•合并DWI梗死灶比没有合并DWI梗死灶的TIA患者，其未来发生卒中的风险高10-20倍脑缺血病变影像学评估脑小血管病变影像学评估脑动脉斑块影像学评估脑小血管病特征:̶主要累及颅内小动脉、微动脉、前毛细血管及微静脉̶病因：•脂质透明样变性•动脉硬化•淀粉样血管病•血管炎̶表现：•脑内微出血灶•腔隙性脑梗死•白质高信号基底动脉穿支血管成像BAbranches:•Branches:-SuperiorcerebellarA.:1.38mm-CircumferentialpotineA.-ParamedianpotineA.-Perforators:10-17,80to940µmCaudal:0-4,80-350µmMiddle:5-9,210to940µmRostral:1-2,250-800µm-AnteriorinferiorcerebellarA.•Location:lateralanddorsalwallsMarinkovicSV.Neurosurgery.1993VisualizationofBAbranches:DSA基底动脉穿支血管成像VisualizationofBAbranches:DSA-3DrotationalangiographyAJNRAmJNeuroradiol.2014Oct;35(10):1942-71.5T3.0T7.0T7.0TResolution:0.24mm基底动脉穿支血管成像Stroke.2008;39:1604-1606豆纹动脉成像7.0T1.5T7.0TMRI(Magnetom,SiemensAG).A3-dimensionalgradientechosequencewasused,andthetotalimagingtimewas8minutes30s豆纹动脉成像豆纹动脉成像豆纹动脉成像脑内微出血成像基本特征:̶血管周围铁蛋白、含铁血黄素或去氧血红蛋白沉积̶原因：高血压，淀粉样变̶病理：•毛细血管内皮细胞间隙功能不良•毛细血管周细胞和巨噬细胞参与•好发于毛细血管和小血管水平̶分布特征：•深部或幕下：基底节区、丘脑、脑干，见于高血压血管病•皮层或皮层下：脑叶分布，见于淀粉样血管病脑内微出血成像成像方法:̶GRE-T2*̶SWI：比T2*敏感，有“bloomingeffect”2DT2*3DT2*JMagnResonImaging.2010JStrokeCerebrovascDis.2014SWIQuantitativeSusceptibilityMapping（QSM）脑内微出血成像影像学特点JStrokeCerebrovascDis.2014高血压淀粉样变脑外伤卒中细菌性心内膜炎遗传性血管病脑内微出血的特征JStrokeCerebrovascDis.2014作为淀粉样血管病的标志物-脑叶微出血灶，与认知功能降低有关脑微循环低灌注：原因：高血压等病理：•微小动脉管壁增厚、硬化•局部脑组织低灌注•腔隙性脑梗死：占缺血性卒中的25%，急性病灶25mm，陈旧病灶20mm•深部脑白质病变临床意义：•可预测大面积脑卒中的发生•与认知功能障碍有关(JNeurolSci.2007)腔隙性脑梗死或脑白质高信号MRI影像学进展•腔隙性脑梗死和脑白质病变：T2WT2WFLAIR•微循环低灌注：ASL和高分辨率DWI(EurHeartJ.2007)•磁共振波谱成像（MRS）：NAA/CrMyoinositol/Cr(Hypertension.2010)(HypertensRes.2010)腔隙性脑梗死或脑白质高信号脑缺血病变影像学评估脑小血管病变影像学评估脑动脉斑块影像学评估脑血管易损斑块破裂→缺血性卒中-颈动脉-颅内动脉RaceSevereatheroscleroticdiseaseRefs.IntracranialA.CarotidA.AorticarchChinese33%–50%12.3%-19%25.8%1.HuangYN.Neurology.19972.LeungSY.Stroke.19933.WongKS.Stroke.20004.ZhaoH.EurJRadiol.20135.GuoY.ChinMedJ(Engl).2003Koreans56.3%–26.4%12.2%38%1.GorelickPB.Stroke,20082.KimYD.YonseiMedicalJournal,20103.KoY.JNeurol.2010Singapore47.9%NR--GorelickPB.Stroke,2008Thailand47%49%SuwanwelaNC.Neuroepidemiology,2003USWhites8%–10%11%–33%19.6%–40.8%1.SaccoRL.Stroke.19952.WitykRJ.Stroke.19963.RussoC.Stroke.20094.DiTullioMR.Circulation.20095.DiTullioMR.JACC.2009Europeans34.5%30.9%14%-47.6%1.MattioniA.NeurolSci.20132.GuidouxC.Atherosclerosis.20133.MechtouffL.AJNR.20134.ECSTgroup.Lancet.1991脑血管易损斑块的分布传统影像学评价易损斑块：管腔狭窄GlagovS,etal.NEnglJMed.1987;316:1371-5lumenareadoesn’tdecreaselesionarea/internalelasticlaminaarea40%0%100%lumenareadecreasesIdealconditionPositiveremodelingPositiveremodelingNegativeremodeling血管重构：低估病变严重性管腔狭窄：病理学基础多样AtherosclerosisDissectionVascularitisMoyamoya同样狭窄程度：斑块成分迥异患者A患者C患者B斑块内出血钙化纤维组织CourtesyofDr.ChunYuan,UniversityofWashington,Seattle,USA粥样硬化病变的发生、发展与演变规律冠状动脉易损斑块：大脂质核，薄纤维帽纤维帽破裂斑块内出血炎症反应和新生血管化1.NaghaviM,etal.Circulation.20032.FalkE,etal.Circulation.1995颈动脉易损斑块：大脂质核，薄纤维帽（95%）纤维帽破裂（74%）斑块内出血（84%）炎症反应和新生血管化YuanC.JAmCollCardiolImg.2008倍斑块内出血发生率远高于冠脉钙化两者发生率相似炎细胞浸润率低（13.5%vs.26%）CarrS.JVascSurg.1996BassiounyHS.JVascSurg.1997颅内颈动脉易损斑块：大脂质核，薄纤维帽（57%）斑块内出血（21.6%）炎症反应和新生血管化（16.2%）滋养血管少LabadzhyanA.JNeurolSci.2011MazighiM.Stroke.2008ChenXY.CerebrovascDis.200829%33%21%9%0%10%20%30%40%MCABAVAPCA颅内斑块分布管腔狭窄并非评价斑块易损性的最佳指标→有必要对动脉管壁直接成像测量指标：回声强度、灰度中值（GSM）斑块出血:低回声纹[1]•敏感度21.7%,特异度89.6%[2]•与血栓难鉴别[3]脂质核:低回声GSM:钙化，脂质核，纤维组织1.MaiuriF.JNeurosurgSc