运用PDCA循环改进手术离体组织标本送检流程项目-(2)

运用PDCA循环规范手术离体组织标本管理项目手术标本管理项目小组2017.11.6在辅导检查中发现，医院病房手术部离体组织标本管理，存在以下问题：背景01我院标本管理保存、登记、送检等过程不够严谨规范0203标本存放地点设在非限制区污洗间，保洁工人随意出入标本来源和数量未经巡回护士、洗手护士和主管医师核对确认04送检人员每日与病理科交接两次，超出送检时间的病理标本未实行班次交接登记，存在标本丢失、自溶、腐败和干涸等系列安全隐患•《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中4.17.6.3条款明确要求“有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。”5.5.1.3C条款要求“有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。”•手术中切取的活体病理标本对患者的疾病诊断、治疗及预后均有重要意义，如因管理不当，极易造成手术离体组织标本变质、丢失或病理检查申请单填写不完整等问题，直接影响手术患者疾病的定性和治疗。因此医院应高度重视，规范手术离体组织标本送检流程，避免差错事故的发生，确保患者诊疗安全。改进依据一、计划（Plan）1、成立CQI小组序号姓名所属部门组内职务职责分工1黄书云手术室组长统筹协调、环节把关2王群泌尿外科组员对策实施、数据收集3吴燕妇产科组员对策实施、数据收集4陈玲欣病理科组员对策实施、数据收集5刘亮普外一区组员采集照片6王毅普外二区组员统计数据7蒋仁锋普外三区组员统计数据8吴祥耳鼻喉科组员统计数据9刘文娟手术室组员统计数据、PPT的制作10严伟志泌尿外科组员对策实施、标准化的制订2、拟定活动计划表活动计划表步骤7月份8月份9月份10月份负责人第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周主题选定创建办成立CQI小组全体人员计划拟定黄书云现状把握刘文娟原因分析严伟志对策拟定吴燕对策实施陈玲欣效果确认刘亮标准化王毅检讨与改进蒋仁锋表示计划表示实施PDCA制表人：刘文娟制表时间：2017.73、现状把握：制作查检表项目检查方法评分标准计分方法病理标本申请单项目是否填写准确、字迹清楚医生书写字迹潦草，书写错误，填写不完整问题次数以“正”记录标本袋大小是否合适，袋上信息是否清晰、准确、封口是否严密、有无损坏，字迹是否清楚，是否使用记号笔填写未根据标本大小选择标本袋，袋上信息未用记号笔填写，填写不完整，标本袋损坏，存在质量问题、封口不严密问题次数以“正”记录标本固定液浓度配置是否准确、是否完全浸没标本，微小标本是否使用滤纸包裹浓度配置不准确、没有完全浸没标本，微小标本未使用滤纸包裹问题次数以“正”记录存放过程是否放于指定箱内，是否加盖，标本是否分类存放标本柜内，标本柜是否上锁未放于指定箱内，未加盖，标本未分类存放标本柜内，标本柜未上锁问题次数以“正”记录登记、交接核对项目是否填写准确、字迹清楚，有无签名；标本名称及数量是否准确；是否当面交接有无签名标本名称及数量未填写准确，字迹不清楚；标本离体时间及固定时间未及时登记，未签名；未当面交接签名问题次数以“正”记录运送过程标本袋放置是否规范，送检人员是否及时送标本，是否用标本专用箱运送标本袋放置不规范，送检人员未及时送标本，未用标本专用箱运送，巨大标本未及时送检问题次数以“正”记录新进人员有无相关培训；加强督查缺少相关培训；未加强督查问题次数以“正”记录改善前数据收集通过2017年7月15日—8月12日对标本送检情况进行检查500例，现统计结果如下表：3、现状把握：检查汇总表不规范项目不规范例数发生百分比（%）累计百分比（%）标本存放不当17047.61%47.60%标本固定不当7621.29%68.90%交接核对未签名4011.21%80.11%信息填写不规范267.28%87.39%字迹潦草易模糊215.89%93.28%病理申请单缺失185.04%98.32%标本名称与手术名称不符61.68%100%合计357170764026211860.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%020406080100120140160180标本存放不当标本固定不当交接核对未签名信息填写不规范字迹潦草易模糊病理申请单缺失标本名称与手术名称不符不规范例数累计百分比（%）4、改善前柏拉图连台手术人员疲劳、疏忽病理科每日只接收两次标本手术医生、洗手护士、巡回护士未认真核对手术离体组织标本管理缺陷人员物品制度环境固定液未完全浸泡标本未分类存放无独立存放间未实行班次交接手术医生未进行送检培训标本袋质量问题、破损标本柜未上锁未实行未使用冰箱保存病理科未及时接收的标本未根据标本大小选择标本袋病理送检制度不完善对策拟定（5W1H）WHAT主题WHY要因HOW对策WHO负责人WHEN执行时间WHERE执行地点规范手术标本存放标本存放不当改善标本间布局；选择大小合适标本袋；标本存放于专科专柜；使用专用标本箱运送黄书云2017.8.16—9.15手术室进行规范的标本固定方法培训标本固定不当使用厂家标配的成品10%福尔马林；选择大小合适的标本袋；相关人员进行培训，全面落实刘文娟2017.8.25—9.25手术室规定班次记录并签名交接核对未每班次签名、病理科未及时接收相关人员进行培训，全面落实；规定班次记录并签名；病理科安排人员值班，及时接收病理标本陈玲欣、刘文娟2017.9.10—10.10手术室、病理科组织手术室、病理科、外科系统及有关人员进行讨论，寻找根因，制定改进措施。二、对策实施与检讨（Do）改善前改善后5、检查0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%改善前目标值改善后47.61%18.00%11.00%通过对策实施，进行改善后的数据查检，手术标本存放不当已改进，达到相应目标值。标本存放不当四、处置阶段（Action）通过手术离体组织标本管理项目改进：1、完善了手术离体组织标本的管理制度及流程2、加强培训，人人掌握手术离体组织标本保存、登记、送检的具体细则3、手术离体组织标本管理纳入绩效考核制度持续改进⑴标本存放不当√⑵标本固定不当⑶交接核对未签名⑷信息填写不规范剩余三个问题将作为下一个PDCA循环的内容，依次解决。标本管理新模式信息化管理未来未来电子化扫码标准化管理小结XIAOJIE通过这次深入实践，进一步提升了安全意识；让我们对规范手术标本管理的一些细节有了更深层次的领会，将理论运用于实际工作中，不足之处分析原因，通过PDCA循环提出改进措施，降低了手术标本错误率，提高了手术室护理质量。系统化制度化标准化规范化谢谢！