第19章 抗帕金森病药(护理专科)

第19章抗帕金森病学习内容和要求1.掌握左旋多巴的药理作用、临床应用及不良反应，卡比多巴及苄丝肼增强左旋多巴作用的作用机制。2.熟悉金刚烷胺、溴隐亭及中枢抗胆碱药苯海索等抗帕金森病的临床应用。3.了解帕金森病的病因、症状及治疗。一帕金森病（Parkinsondisease，PD）1概念：又称震颤麻痹，是锥体外系功能紊乱引起的一种慢性进行性中枢神经系统神经退行性疾病，由英国人JamesParkinson首次描述。2.分型：根据病因分为▽原发性：即帕金森病，遗传缺陷；▽继发性：动脉硬化、脑炎后遗症及化学药物中毒（如Mn++,CO，氧化应激等）等引起，均出现类似原发性帕金森病的症状，故又总称为帕金森综合征（Parkinsonsyndrome）。3.临床症状典型症状：静止性震颤（tremor）肌肉强直（rigidity）运动障碍（bradykinesia）共济失调(ataxia)严重患者伴有记忆障碍和痴呆症状，如不进行及时有效的治疗，病情呈慢性进行性加重，晚期往往全身僵硬，不能活动，严重影响生活质量。4.帕金森病的病因学说4.1多巴胺缺失学说PD是由于纹状体内多巴胺(dopamine,DA)减少所致，而纹状体内DA的减少主要是由于黑质受损变性所致。黑质多巴胺能神经纹状体脊髓前角运动神经元尾核胆碱能神经壳核（+）脊髓前角运动神经元黑质病变多巴胺合成多巴胺能神经功能胆碱能神经功能相对帕金森病运动障碍(-)多巴胺神经增强药多巴胺神经功能乙酰胆碱神经功能帕金森病：锥体外系统（黑质－纹状体）多巴胺/乙酰胆碱神经功能失调中枢抗胆碱药物黑质多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹状体，其末梢与尾-壳核神经元所形成的突触以多巴胺为递质，对脊髓前角运动神经元发挥抑制作用。同时尾核中的胆碱能神经元与尾-壳核神经元所形成的突触以ACh为神经递质对脊髓前角运动神经元发挥兴奋作用。正常时两种递质处于动态平衡状态，共同参与调节机体的运动功能。PD患者由于黑质病变，DA合成减少，使纹状体内DA含量降低，造成黑质-纹状体通路DA能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势，因而导致PD的肌张力增高等症状。该学说不仅能说明以往应用胆碱能受体阻断药治疗PD的合理性，而且也提示补充脑内DA是治疗PD的合理途径。该学说得到以下事实强有力的支持：(1)帕金森病人死后，脑内多巴胺含量仅为正常人的5％-10％。(2)提高脑内DA含量或DA受体激动剂可显著缓解震颤麻痹的症状；(3)用神经毒素MPTP（1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine）破坏黑质纹状体DA神经元或长期应用DA受体拮抗剂可致帕金森综合征。4.2氧化应激--自由基学说氧化应激--自由基学说即DA氧化代谢过程中产生H2O2和超氧阴离子（O2-.）,在黑质部位Fe3+催化下生成O2+和OH-两种自由基；而此时黑质线粒体中复合物I（ComplexI）活性降低，抗氧化物（尤以谷胱甘肽）消失，无法清除自由基。自由基通过氧化神经膜类脂，破坏DA神经细胞膜功能或直接破坏细胞DNA，最终导致神经元变性。5.治疗根据发病机制，提出PD治疗思路增强中枢DA神经功能（拟多巴胺药）阻断中枢胆碱受体（胆碱受体阻断药）两类药物的治疗作用目标都在于恢复DA能和ACh神经系统功能的平衡状态。治疗帕金森病新的治疗思路以上氧化应激——自由基学说，又启发另一种新的治疗思路，抗氧化治疗。即采用MAO-BI和维生素E等抗氧化药物治疗早期PD作为首选治疗方案，以保护神经细胞，延缓PD病变进程；在病人病情许可的前题下，应尽量延缓使用左旋多巴的时间。或者采用MAO-BI、抗氧化剂（VitE）与左旋多巴合用以减少左旋多巴的用量。这是PD治疗上一次较大的进展和传统观念的转变。二中枢拟多巴胺类药•药物：1.多巴胺前体药物（左旋多巴）2.外周多巴脱羧酶抑制药（卡比多巴和苄丝肼）3.多巴胺能神经递质促释药（金刚烷胺）4.多巴胺受体激动剂（溴隐亭和培高利特）5.单胺氧化酶抑制药（及司来吉兰）等。（一）多巴胺的前体药左旋多巴(levodopa)【药理作用及临床应用】L-dopa是DA递质的前体物质L-dopa多巴胺补充纹状体中多巴胺的不足纹状体AADC1.治疗帕金森病▽轻症及年轻患者疗效好于重症及老年患者；▽对肌肉僵直和运动困难的改善效果好于肌肉震颤；▽显效慢，用药2～3周起效，1～6个月以上获得最大的疗效；临床的疗效与用量和疗程有关；然而长期服药的效果有较大的个体差异，服药6年后，约半数病人失效，只有25％患者仍可获得良好效果。▽对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合征无效；▽临床效果：75%的患者有效；改善运动障碍和肌肉强直明显；精神活力增加，情绪好转，思维表达能力改善；对痴呆症状无效；长期服药有较大的个体差异；帕金森患者生命延长约为20年。2.治疗肝昏迷▽效果：能使肝昏迷患者的意识从昏迷转变为清，但不能改善肝功能，故不能根治。▽伪递质学说：蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内经β—羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经系统的正常功能。▽治疗作用：左旋多巴在体内（特别在脑内）转变成去甲肾上腺素，恢复正常的神经活动，从而使肝昏迷患者意识苏醒。不良反应1.早期反应胃肠道反应：８０％患者在治疗初期出现原因：DA直接刺激胃肠道和兴奋CTZ中D2－R。处理和预防：①D2-R阻断药多潘立酮可消除恶心，呕吐。②AADC抑制药卡比多巴可预防。心血管反应：30％的人在治疗初期出现直立性低血压：①DA作用于交感神经反馈性抑制NA释放，②DA作用于动脉壁DA-R，舒管另有些患者出现心律失常，可能是DA作用于心脏β－R，用相应的阻断剂有效。2.长期反应：①运动过多症：面部肌群、手足、躯体不自主异常运动。服用2年以上者，发生率：90％，可用DA-R阻断药：左旋千金藤啶碱治疗。②症状波动：服用3－5年后，40－80％出现症状波动：“开－关反应”。可用L-DA／AADC抑制药缓释剂、DA-R激动剂、MAO抑制剂司莱吉兰，少量多次服药等方法防治。③精神障碍；10－15％出现精神错乱，表现：失眠、焦虑、恶梦、狂躁、梦幻、幻觉、幻视或抑郁症。可用氯氮平治疗•药物的相互作用1.维生素B6是多巴脱羧酶的辅基，可增强左旋多巴的外周副作用。2.抗精神病药（吩噻嗪和丁酰苯类）能阻滞黑质-纹状体多巴胺通路，利舍平耗竭多巴胺，能对抗左旋多巴的作用。☆卡比多巴α-甲基多巴肼的左旋体称卡比多巴（carbidopa）：是L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障，仅能抑制外周多巴脱羧酶的活性；可减少L-dopa在外周组织的脱羧作用，因而可使较多的L-dopa到达黑质-纹状体而发挥作用。☆卡比多巴单独应用基本无药理作用；（二）外周多巴脱羧酶抑制药☆临床上carbidopa是左旋多巴治疗PD的重要辅助药，它与L-dopa合用时的固定剂量比值为1:10；联合用药主要优点：1、提高左旋多巴疗效（增效）2、减少外周副作用3、减少左旋多巴用量（70～80%）☆苄丝肼（benserazide）与卡比多巴有同样的效应，它与左旋多巴按1：4制成的复方制剂称美多巴（madopar），应用于临床。金刚烷胺（amantadine）☆具有抗病毒药作用，也有抗帕金森病的作用，疗效不及左旋多巴，但优于胆碱受体阻断药；☆作用较左旋多巴快，服用48h后达最大疗效；连用6～8周后疗效逐渐减弱。☆与左旋多巴合用有协同作用；（三）多巴胺能神经递质促释药☆作用机制：▽促使纹状体中残存的完整多巴胺能神经元释放多巴胺；▽抑制多巴胺的再摄取；▽直接激动多巴胺受体的作用；▽较弱的抗胆碱作用。☆长期用药后，下肢皮肤可见网状青斑和踝部水肿？偶致惊厥，故癫痫患者禁用。每日剂量超过300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等。司立吉林SelegilineSelegiline是选择性极高的MAO-B抑制剂。可选择性抑制主要存在中枢的MAO-B型，抑制纹状体中的DA降解，其结果是基底神经节中保存了DA，从而加强L-dopa的疗效。本品又是抗氧化剂，阻滞DA氧化应激过程中OH-自由基的形成，从而保护黑质DA神经元，延缓PD症状的发展。司来吉兰与左旋多巴合用，可减少后者的剂量和副作用，使左旋多巴的“开关”现象消失。（四）选择性单胺氧化酶B抑制药溴隐亭药理作用：DA2受体激动药激动结节漏斗部的D2受体：减少催乳素和生长激素的释放；增大剂量激动黑质-纹状体通路的D2-R：改善震颤症状临床应用：1、闭经或乳溢；肢端肥大症。2、治疗PD,辅助左旋多巴控制不自主运动和过度开关现象由于其不良反应较多，仅适合不能耐受左旋多巴治疗的PD患者。（五）多巴胺受体激动药培高利特Pergolide培高利特（麦角睛，pergolide或permax）是D2受体激动剂，作用与溴隐亭相似。通常与L-dopa合用。培高利特主要用于对L-dopa后期效果不好或不能耐受L-dopa的患者。其不良反应与溴隐亭相似，尤其在用药初期较常见。三中枢胆碱受体阻断药☆苯海索又称安坦（artane）☆作用机理：阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用。☆作用特点：▽外周抗胆碱作用弱，为阿托品的1／10～1／2；▽抗震颤疗效好，但改善僵直及动作迟缓较差；▽对某些继发性症状如过度流涎有改善作用。☆临床适应症：▽轻症患者效果好；▽不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者；▽治疗抗精神病药引起的帕金森综合征有效；▽与左旋多巴合用，可使50％患者症状得到进一步改善。思考题题1.抗帕金森病药分为哪两类？为什么？2.L-dopa与卡比多巴为什么合用?其合用的目的是什么？3.安坦的主要适应症是什么?