高血压危象急救处理

1高血压急症的处理2定义和分类-1[定义]高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）是指在高血压病程中周围小动脉突然发生暂时痉挛，导致血压急骤上升，以收缩压升高为主，严重时舒张压也升高（血压》230/130mmHg），可发生在高血压病的任何时期。诱发因素：精神创伤、情绪激动或抑郁、过度疲劳、寒冷刺激、内分泌失调等。第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围；第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低到适当的水平。3定义和分类-2高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。高血压危象的表现•特点：起病急，病情重，变化快。•表现：剧烈头疼、眩晕、耳鸣、恶心呕吐；出汗、面部潮红、手足抖动；视物迷糊、眼底出血或失眠。•发作一般历时短暂，恢复快，易复发。•可并发心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭或脑血管意外等严重并发症。高血压危象的危害心血管损害•急性左心衰竭，如呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音，有奔马律，心动过速；•急性冠脉综合症，有不稳定性心绞痛或急性心梗表现；•并发主动脉夹层，临床有胸背撕裂痛，脉搏缺失，主动脉瓣关闭不全等。肾功能损害•蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌酐、电解质异常。脑功能损害•头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍或抽搐，视乳头水肿、出血及渗出等，与颅内压增高或脑水肿有关，一般无明确定位体征。高血压危象的处理•一般处理：应进入重症监护病房，持续监测血压。密切监测生命体征，避免脱水或补液过多，引起心力衰竭。患者往往有精神紧张、激动、恐惧或烦躁不安，可酌情使用镇静药。•迅速降压：立即采取静脉注射或滴注给药途径，降压目标是静脉输注降压药，1h使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%，在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。避免血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。静脉用药者1-2d内因加上口服降压药，争取短期内停用静脉给药。高血压危象的处理•高血压急症常用降压药有硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。•迅速降压在下列情况应除外：患者为60岁以上高龄，或有冠心病，或急性缺血性卒中，或肾功能不全等病症。•开始时降压药剂量宜小，使舒张压降至120mmHg，密切观察有无神经系统症状，心输出量降低，少尿等现象，然后逐渐增加剂量，使舒张压降至110mmHg，1~2d内逐渐降至100mmHg.高血压急症的药物选择•各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。•高血压危象：主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者，因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。•高血压脑病：高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限，血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过30%，24小时血压达到160/100mmHg。治疗首选硝普钠，该药半衰期短，根据血压调节药物剂量，同时使用利尿剂、脱水药。高血压急症的药物选择•急性型高血压早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。•高血压并急性左心衰竭应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。•高血压并主动脉夹层动脉瘤为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加β受体阻滞剂。药物介绍硝普钠•特别适用于伴有心力衰竭、急性肺水肿的高血压危象患者。•通常以50-100mg加入5%葡萄糖500-1000ml持续静脉滴注，滴速为10-30滴/min（或0.5-10ug/kg/min的速度持续静脉滴注。•应严密监测血压变化，据此调整静滴滴速，使血压维持在适当水平。•注意：避光使用，不宜持续使用24h，有氰化物中毒可能。药物介绍盐酸乌拉地尔•常用剂量为25-50mg加入5%或10%葡萄糖注射液20ml缓慢注射（2min），5min后血压无下降重复注射50mg。也可首次静脉推注后改静滴治疗，一次250mg加入5%葡萄糖500ml静滴，推荐初始滴速2mg/min，维持速度9mg/h。•注意：静脉疗程通常不超过7d。地尔硫卓•适用于伴有心绞痛的高血压危象患者。•常用剂量为5-15ug/kg/min静脉滴注。药物介绍硝酸甘油•特别适用于伴有心绞痛、充血性心衰的高血压危象患者。•常用剂量为5ug/min静脉滴注，以后每5min增加5ug/min，剂量至20ug/min仍无效时，以每5min增加10-20ug/min。没有固定合适剂量，高血压可达100ug/min，肺水肿可达1000ug/min。酚妥拉明•适用于伴有儿茶酚胺增高的高血压危象，如嗜铬细胞瘤。•常用剂量为2-5mg，加入5%葡萄糖20ml静脉注射，继以50mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为1mg/min。药物介绍柳胺苄心定（拉贝洛尔）•是a肾上腺能及β肾上腺能（非选择性）阻断剂，可以注射，也有口服药物，降低外周血管阻力，较少影响心排量及心率，静脉注射后，降低血压作用较平稳，不会因为药物峰值作用或停止注射导致血压较大波动。•给药方法，一次静脉注射50mg,以5mg/min的速率注射，在5-10分钟内，出现明显降压效应，可以依据病人血压变化，每隔15分钟重复注射，总剂量不超过150mg（极量不超过300mg）。•对高血压脑病，主动脉夹层，嗜铬细胞瘤，子痫等均适用。对有心衰、心动过缓、I度以上房室传导阻滞宜慎用。本药副作用较轻，可有恶心、呕吐、麻木感、头痛或注射部位疼痛。药物介绍尼卡地平•尼卡地平是二氢吡啶类短效钙通道阻滞剂，用于静脉注射，直接作用于血管平滑肌，使外周动脉包括冠状动脉扩张，适用于心脏或非心脏手术，围手术期高血压，伴椎基底动脉或冠状动脉供血不足。•降压作用快速有效，较少毒性反应。副作用可以心动过速、潮红、头痛、恶心、呕吐等。•用法：将10-20mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml,以0.5~6ug/（kg·min）的速率静脉滴注，5分钟即可出现降压作用，30~60分钟时出现峰值效应，在高血压急症治疗中，可用尼卡地平代替硝普钠。15常见的高血压急症急性左心衰/肺水肿急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层撕裂高血压脑病子痫急性脑外伤……16高血压急症的原因原发性高血压——病因不明继发性高血压——与原发疾病有关高血压危象——一定有诱因！！！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？靶器官损害可以在血压升高之前。17继发性高血压的鉴别诊断肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症18肾动脉狭窄脐周或一侧腹部听到性质粗糙的血管杂音，持续时间较长，腰腹部有外伤史，舒张压升高特别明显，降压治疗效果欠佳，无明显高血压家族史。快速静脉肾盂造影或核素肾血流图有助鉴别，确诊必须进行腹主动脉造影或选择性肾动脉造影。19嗜铬细胞瘤阵发性血压急剧升高，伴有怕热多汗，不明原因体温升高、休克或昏厥，年龄轻，血压很高，无肾性高血压表现，降压药效果不佳，用β受体阻滞剂血压反而更高。测24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）或血浆儿茶酚胺测定，以及B超、CT检查有助诊断。国外有报告“10%规律”，即10%肿瘤在肾上腺外，10%为多个性，10%为恶性。ββ20原发性醛固酮增多症血压很高，四肢无力或下肢瘫痪，心电图示低钾，血钾低而尿钾排出增多，血及尿醛固酮增多，B超及CT检查有助肿瘤的定位，原醛虽可能引起高血压急症，但也有血压正常的。21高血压急症治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官——器官第一紧急降压尽量使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人22高血压急症的治疗原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg.主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg左右。23高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10µg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100µg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400µg/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8µg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6µg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300µg/kg/min1-2min起效负荷量：500µg/kg/min维持量：300µg/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次24舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。25舌下含服的药物心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死，脑梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。26舌下含服的药物硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心悸等症状。27舌下含服的药物卡托普利（开博通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。28各种高血压急症的降压治疗要点29高血压脑病先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定（拉贝洛尔）静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。30急进性-恶性高血压血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低