多重耐药菌的管理

多重耐药菌的管理主要内容•多重耐药菌的定义•常见多重耐药菌有哪些•多重耐药菌产生机制•我院多重耐药菌的现状•三甲评审标准•卫生厅相关文件•如何加强多重耐药菌防控抗菌药物分类•青霉素类：青霉素、青霉素v、阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林钠、氯唑西林、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、哌拉西林、美洛西林、替卡西林、阿洛西林钠、美西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林钠、萘夫西林钠、双氯西林、匹氨西林、阿帕西林、阿扑西林、匹美西林、甲氧西林、仑氨西林、福米西林、氟氯西林抗菌药物分类•2.青霉素类复方制剂：阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林/双氯西林、氨苄西林/氯唑西林抗菌药物分类•3.青霉素类+酶抑制剂（舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦）氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦抗菌药物分类•4.头孢菌素类：•第一代头孢菌素类：头孢氨苄、头孢唑林、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢硫脒、头孢乙氰、头孢替唑钠、头孢匹林钠抗菌药物分类•第二代头孢菌素类：头孢呋辛钠、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安、头孢丙烯、头孢雷特、头孢尼西钠抗菌药物分类•第三代头孢菌素类头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢磺啶、头孢唑喃、头孢唑肟、头孢咪唑、头孢他美酯、头孢特伦酯、头孢布坦、头孢地尼、头孢匹胺抗菌药物分类•第四代头孢菌素类头孢吡肟、头孢克定、头孢匹罗•头孢菌素类+酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦(头孢三代+酶抑制剂)抗菌药物分类•5.碳青酶烯类硫霉素、亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南抗菌药物分类•6.其他β-内酰胺类拉氧头孢、氟氧头孢、头孢米诺、头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗、氨曲南抗菌药物分类•7.氨基糖苷类链霉素、卡那霉素、阿米卡星、核糖霉素、妥布霉素、庆大霉素、西索米星、奈替米星、小诺米星、异帕米星、阿司米星、依替米星、大观霉素、地贝卡星、巴龙霉素、新霉素抗菌药物分类•8.四环素类四环素、土霉素、多西环素、米诺环素、金霉素、胍甲环素、地美环素、美他环素抗菌药物分类•9.大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、克林霉素、阿奇霉素、泰利霉素、地红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、交沙霉素、麦白霉素、罗他霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、竹桃霉素、依托红霉素、氟红霉素抗菌药物分类•10.糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗菌药物分类•11.磺胺类磺胺嘧啶、复方新诺明、磺胺甲噁唑、柳氮磺砒啶、磺胺米隆、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异唑、磺胺苯吡唑、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、磺胺脒、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、磺胺林、甲氧苄啶抗菌药物分类•12.喹诺酮类吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、芦氟沙星、司氟沙星、莫西沙星、萘啶酸、氟罗沙星、格帕沙星、曲伐沙星、淋沙星、吉米沙星、加替沙星、妥舒沙星、帕珠沙星、司帕沙星抗菌药物分类•13.硝咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑•14.林克胺类林可霉素、克林霉素•15.磷霉素类磷霉素•16.酰胺醇类氯霉素、甲砜霉素抗菌药物分类•17.其它类利奈唑胺、多粘菌素B、粘菌素、杆菌肽、夫西地酸钠、新生霉素•18.抗真菌类两性霉素B、两性霉素B脂质体、制霉菌素、灰黄霉素、克念菌素、咪康唑、酮康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑、噻康唑、伏立康唑、泊沙康唑、克霉唑、联苯苄唑、氟胞嘧啶、特比萘芬、卡泊芬净、阿莫罗芬、萘替芬、环吡酮胺、托萘酯、美帕曲星多重耐药菌的定义•定义：多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌有哪些常见多重耐药菌：•1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•2耐万古霉素肠球菌（VRE）、•3产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs+）细菌如大肠杆菌（ESBLs+）、肺炎克雷伯菌（ESBLs+）•4耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]。常见多重耐药菌有哪些或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、•5耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、•6多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)•7多重耐药结核分枝杆菌等有多重耐药菌感染时科室如何处置•1、首先做好相关病人多重耐药菌危急值的登记。2、及时按我院《多重耐药菌的隔离措施》要求对病人进行合理安置，做好无菌操作及手卫生，做好自我防护，做好标本送检，做好治疗合理使用抗菌药物，做好医疗废物及生活垃圾的管理，做好病人及家属的宣教，病人需做检查时及早通知相关科室做好防护及消毒隔离，治愈后及时解除隔离，做好终末消毒。在病程记录中体现隔离及治疗方案。在病人交接时做好交接。•3、在持续改进记录本中进行登记，并在科室多重耐药菌季度讨论中体现。•4、若感染病人属于医院感染按我院《医院感染病例上报制度》及时向感染管理科上报。MRSA•自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一。MRSA•MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯类、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。VRE•肠球菌属通常存在于人体肠道和女性生殖道中，而且常常存在于环境中，这类细菌可造成感染。万古霉素常常作为治疗肠球菌属感染的最后有效抗菌药物，这类细菌称为耐万古霉素肠球菌（VRE），大多数的VRE感染通常发生在医院内。多重耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加•由于医生过多地应用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌增多•耐药菌传播增加•通过医护人员手的传播，细菌在医护人员及病人间交叉传播多重耐药菌产生机制•多重耐药性(multipleresistance,MDR)系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是MDR-MRSA，MDR-TB,以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然；多重耐药菌产生机制•1、产生灭活酶：细菌产生灭活的抗菌药物酶使抗菌药物失活是耐药性产生的最重要机制之一，使抗菌药物作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。多重耐药菌产生机制•2、抗菌药物作用靶位改变：由于改变了细胞内膜上与抗菌药物结合部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，使抗菌药物不能与其结合，导致抗菌的失败。如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药就是通过此机制产生的；细菌与抗菌药物接触之后产生一种新的原来敏感菌没有的靶蛋白，使抗菌药物不能与新的靶蛋白结合，产生高度耐药。如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）比敏感的金黄色葡萄球菌的青霉素结合蛋白组成多个青霉素结合蛋白2a（PBP2a)多重耐药菌产生机制•3、改变细菌外膜通透性：很多广谱抗菌药都对铜绿假单胞菌无效或作用很弱，主要是抗菌药物不能进入铜绿假单胞菌菌体内，故产生天然耐药。细菌接触抗菌药物后，可以通过改变通道蛋白性质和数量来降低细菌的膜通透性而产生获得性耐药性。正常情况下细菌外膜的通道蛋白以OmpF和OmpC组成非特异性跨膜通道，允许抗菌药物等药物分子进入菌体，当细菌多次接触抗菌药物后，菌株发生突变，产生OmpF蛋白的结构基因失活而发生障碍，引起OmpF通道蛋白丢失，导致β-内酰胺类、喹诺酮类等药物进入菌体内减少。多重耐药菌产生机制•4、影响主动流出系统：某些细菌能将进入菌体的药物泵出体外，这种泵因需能量，故称主动流出系统（activeeffluxsystem）。由于这种主动流出系统的存在及它对抗菌药物选择性的特点，使大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、空肠弯曲杆菌对四环素、氟喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、β-内酰胺类产生多重耐药。多重耐药菌产生机制•5、细菌生物被膜的形成：细菌生物被膜是指细菌粘附于固体或有机腔道表面,形成微菌落,并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。当细菌以生物被膜形式存在时耐药性明显增强(ro一1000倍)，抗菌药物应用不能有效清除，还可诱导耐药性产生。多重耐药菌产生机制渗透限制：生物被膜中的大量胞外多糖形成分子屏障和电荷屏障，可阻止或延缓抗菌药物的渗入，而且被膜中细菌分泌的一些水解酶类浓度较高，可促使进入被膜的抗菌药物灭活。多重耐药菌产生机制•营养限制：生物被膜流动性较低，被膜深部氧气、营养物质等浓度较低，细菌处于这种状态下生长代谢缓慢，而绝大多数抗菌药物对此状态细菌不敏感，当使用抗菌药物时仅杀死表层细菌，而不能彻底治愈感染，停药后迅速复发。我院多重耐药菌现状•2012、2013细菌耐药趋势•2012现患率调查情况•ICU医院感染的主要病原菌2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•1、2012年将多重耐药菌纳入危急值管理，微生物室发现多重耐药菌感染在第一时间通知病人所在临床科室及感染管理科，并在微生物化验单上有标识，临床医师接到信息后马上处理，并在病程记录中有体现。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•2、每月不定期到相关科室进行多重耐药菌相关知识培训，并现场提问考核，有督导记录。在上半年进行全院多重耐药菌培训，培训结束进行考核。同时要求科室进行相关知识培训，有考核。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•3、建立感染管理质量持续改进本，将多重耐药菌管理纳入其中，作为相关科室自查的主要内容，并将科室多重耐药菌情况进行登记，每季度科室对多重耐药菌的发病原因进行分析总结，提出改进措施。做好多重耐药菌的防控工作。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•4、制定多重耐药菌的防控措施及隔离措施、制定多重耐药菌上报处置流程。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•5、2013年上半年共针对病房多重耐药菌情况召开3次专门的联席会议，均由赵主席亲自带领督导，其中ICU2次，烧伤、手外科1次，会议后ICU及手外科、烧伤科主任护士长高度重视，均马上召开科室会议，向感染管理科提交改进措施，多重耐药菌感染情况得到有效控制。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•6、对多重耐药菌情况制定多重耐药菌落实督导表，目前只在ICU开展。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•7、进一步加强了多重耐药菌病人的管理，多重耐药菌感染病人做各种检查（B超、影像、心电图、脑电图等）时，病人所在科室应先通知相关检查科室，做好准备，做好消毒隔离及个人防护。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•8、上半年以多重耐药菌（鲍曼不动杆菌）引起医院感染暴发为例进行模拟演练。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•9、全院统一制定了各种多重耐药菌隔离标识。2013年上半年在多重耐药菌管理方面的工作进展•10、6.28日召开医院多重耐药菌管理领导小组上半年会议，会议内容：1.赵主席简要概述上半年我院多重耐药菌防控情况，再次强调多重耐药菌防控的重要性和本次会议的重要意义；•2.感染管理科高俊发主任结合三甲评审要求和聊城会议精神（6月1日-3日