[局部解剖学]盆部与会阴

1学习目的掌握盆部与会阴的境界、分区，会阴的概念；了解骨盆的整体观，掌握盆壁肌、盆膈、盆筋膜的构成及筋膜间隙；掌握坐骨直肠窝的境界及内容物。掌握男性尿生殖区的层次结构与内容。熟悉阴囊、阴茎的层次构造；掌握会阴中心腱的概念。2盆部与会阴局部解剖学盆部与会阴人体解剖学教研室3第一节概述一、境界与分区1.盆部pelvis前界：以耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟和髂嵴前份的连线与腹部分界后界：以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线与腰区和骶尾区分界456骶前孔岬横线尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳状面骶管裂孔上关节突骶骨sacrumsacralbone岬骶前孔骶后孔骶管骶角骶管裂孔尾骨coccyx由3～4块退化的尾椎长合而成。上接骶骨，下端游离为尾骨尖。7人类长尾巴，返祖？8第二节盆部一、骨盆整体观9大骨盆（假骨盆）耻骨下角耻骨弓构成：左右髋骨、骶、尾骨及其间的骨连结。小骨盆（真骨盆）骨盆上口骨盆下口骨盆腔耻骨梳耻骨联合岬弓状线骶骨耻骨结节界线：骶骨岬向两侧经弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘耻骨弓：两侧的坐骨支和耻骨下支10骨盆上口：界线（骶骨岬→弓状线→耻骨梳→耻骨结节→耻骨联合上缘）骨盆下口：尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支、耻骨联合下缘1112MaindifferencebetweenmaleandfemalpelvisFemaleMalePelvicinletPelvicoutetPelviccavityPubicarch13gynecoidandroidanthropoidplatypelloid14盆部以骨盆作为支架，由覆盖于其内的盆壁肌、盆底肌及其筋膜共同围成盆腔和盆腔内的脏器所组成。Up15二、盆壁肌闭孔内肌梨状肌闭孔内肌梨状肌位于盆侧壁后份，穿过坐骨大孔，形成梨状肌上孔和梨状肌下孔。位于盆侧壁前份，出坐骨小孔。1617三、盆底肌与盆膈盆底肌肛提肌尾骨肌1.前列腺提肌（男）耻骨阴道肌（女）2.耻骨直肠肌3.耻尾肌4.髂尾肌起至肛提肌腱弓，止于会阴中心腱、直肠壁、肛尾韧带、尾骨。181920盆底肌21盆膈(盆底)盆膈上筋膜肛提肌、尾骨肌盆膈下筋膜盆膈裂孔盆隔pelvicdiaphragm由下方的尿生殖膈封闭盆膈封闭骨盆下口的大部分22四、盆筋膜耻骨联合后面至坐骨棘之间的筋膜显著增厚形成，称肛提肌腱弓，是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起点或附着点。1.盆壁筋膜骶前筋膜梨状肌筋膜闭孔筋膜肛提肌腱弓耻骨前列腺韧带（男）耻骨膀胱韧带（女）232.盆脏筋膜包括筋膜鞘、筋膜隔及韧带等。筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜、直肠筋膜等。筋膜隔有直肠膀胱隔、女性为直肠阴道隔、膀胱阴道隔等。韧带如子宫主韧带、骶子宫韧带等。243.盆膈筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜25组成：盆膈上筋膜盆膈下筋膜作用：封闭盆底，对盆腔脏器起衬托。通过结构：直肠盆膈筋膜26盆膈裂孔：被尿生殖膈封闭。27五、盆筋膜间隙1.耻骨后间隙（膀胱前间隙）2.直肠旁隙（骨盆直肠隙）盆壁筋膜、盆脏筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间的疏松结缔组织。直肠后隙直肠侧韧带由盆膈上筋膜和闭孔内肌筋膜包裹血管、神经等构成。3.直肠后隙（骶前间隙）2829（二）静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠下静脉肛静脉阴部静脉丛阴部内静脉子宫阴道静脉丛子宫静脉髂内静脉膀胱静脉丛膀胱上、下静脉盆腔静脉丛无瓣膜，吻合丰富，能广泛建立侧支循环。30（三）淋巴1.髂外淋巴结2.髂内淋巴结3.骶淋巴结以上3组淋巴结均注入髂淋巴结。（四）神经骶丛、闭孔神经、骶交感干、腹主动脉丛、盆内脏神经等。31盆腔器官的位置和毗邻盆腔脏器：包括泌尿系统、生殖系统和消化系统的盆内部分。位置关系：前方—膀胱及尿道后方—直肠二者间为内生殖器。内生殖器：♂（男性）为输精管、精囊和前列腺；♀（女性）为卵巢、输卵管、子宫和阴道。32盆腔器官的配布和形成的结构腹膜形成的结构男性：直肠膀胱陷凹女性：直肠子宫陷凹膀胱子宫陷凹子宫阔韧带33直肠位置形态毗邻血管淋巴回流34直肠的位置位于盆腔后部，骶骨和尾骨的前方；上平第3骶椎（接乙状结肠），穿盆膈续以肛管。35直肠形态矢状面可见：骶曲会阴曲36上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻；下部借膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。直肠的毗邻男性37直肠的毗邻•上部隔直肠子宫陷凹与子宫和阴道后穹相邻；•下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。女性38膀胱空虚的膀胱呈三棱锥体形,可分为四部：膀胱尖膀胱体膀胱底膀胱颈39前方：耻骨后隙上方：小肠下方：前列腺后方：精囊输精管壶腹直肠男性膀胱的毗邻：40前方：耻骨后隙上方：子宫后方：子宫阴道下方：尿生殖膈女性膀胱的毗邻：41膀胱位置变化与腹膜膀胱穿刺42前列腺形状：栗子形位置：膀胱颈的下方尿生殖膈上方形态：前列腺沟直肠壶腹指诊消失或变浅（前列腺增生）结构和分叶43被膜：内层—前列腺囊—纤维膜肿胀时剧烈疼痛外层—来自盆脏筋膜—前列腺鞘分叶：前叶、中叶、后叶、2侧叶前列腺的结构和分叶•前列腺肥大（老年）•中叶和侧叶肥大--压迫尿道，引起排尿困难、尿潴留。临床问题4445输尿管盆部输尿管盆部沿盆壁血管神经表面行向前斜穿膀胱底。在穿膀胱底之前，男女性输尿管的前方都有结构与其交叉。46输尿管盆部前面结构47输尿管盆部前面结构女性输尿管至子宫颈外侧约2cm处有子宫动脉从前上方跨过，恰似“桥下流水”。48卵巢位置：髂总动脉分叉处上—输卵管腹腔口借卵巢悬韧带—盆腔侧壁下—卵巢固有韧带—子宫前缘—卵巢系膜—子宫阔韧带(卵巢门)后缘—游离495051卵巢的血管52输卵管位置：子宫阔韧带上缘。分部：输卵管漏斗（输卵管伞）输卵管壶腹（受精的部位）输卵管峡（结扎的部位）输卵管子宫部53子宫部输卵管峡输卵管壸腹漏斗部54二口:输卵管子宫口输卵管腹腔口55输卵管腹腔口开口于腹膜腔;输卵管子宫口开口于子宫腔。故女性腹膜腔经输卵管、子宫、阴道可与外界相通。5657子宫位于盆腔的中央，膀胱与直肠之间，呈轻度前倾前屈位。58子宫底子宫体子宫颈子宫颈阴道部子宫颈阴道上部子宫峡59子宫主要由四对韧来固定其位置:①子宫阔韧带②子宫圆韧带③子宫主韧带④骶子宫韧带子宫的固定装置②②①60子宫主韧带骶子宫韧带直肠后隙耻骨后隙子宫颈61广义会阴：盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织。其境界由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支和耻骨下支、耻骨联合下缘围成。两侧坐骨结节的连线,将其分为前方的尿生殖区和后方的肛区。狭义会阴：是指外生殖器与肛管之间的软组织。第三节会阴6263641.肛门内括约肌2.肛门外括约肌皮下部：位于肛管下端皮下。浅部：在皮下部上方，围绕肛门内括约肌下部。深部：围绕肛门内括约肌上部。一、肛区（一）肛管Analcanal皮下部浅部深部6566位置：直肠与肛管移行处构成•肛门内括约肌•肛门外括约肌浅部、深部•耻骨直肠肌•直肠壁纵行肌层的下部强大肌环临床意义该环是括约肛门的重要装置，若手术不慎切断，则导致大便失禁。肛直肠环*6768齿状线以上齿状线以下组织粘膜皮肤动脉直肠上下动脉肛动脉静脉肠系膜下静脉阴部内静脉淋巴髂内淋巴结腹股沟浅淋巴结肠系膜下淋巴结神经内脏神经躯体神经齿状线上下结构的比较：6970（二）坐骨直肠窝1.境界肛管两侧与骨盆侧壁之间。内侧壁：肛门外括约肌、盆底肌、盆隔下筋膜。外侧壁：闭孔内肌、坐骨结节。窝尖：由盆隔下筋膜和闭孔筋膜会合而成。窝底：肛区的浅筋膜和皮肤构成。71前壁：会阴浅横肌、尿生殖膈后壁：臀大肌下缘及其筋膜、深部的骶结节韧带向前延伸：前隐窝向后延伸：后隐窝722.内容物坐骨直肠窝脂体阴部内动、静脉阴部神经阴部管731.阴部内动脉：发自髂内A前干—坐骨小孔—窝外侧壁上阴部管（Alcock管）前行。管内发出—肛动脉阴部管前端，阴部内A分为会阴A和阴茎（阴蒂）A。2.阴部内静脉：与动脉伴行。3.阴部神经：发自骶丛→梨状肌下孔→绕坐骨棘→坐骨小孔→阴部管。管内分支为肛N—肛提肌、肛门外括约肌、肛管下端、肛周皮肤；主干至阴部管前端分为会阴N和阴茎（阴蒂）背N。返回图片74Pudendalnerveblock75麻醉:局部浸润和阴部神经阻滞7677二、男性尿生殖区（尿生殖三角）前接阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、Scarpa筋膜。两侧附着于耻骨弓和坐骨结节。终于坐骨结节的连线上，与尿生殖隔上、下筋膜愈着。1）皮肤2）浅筋膜：会阴浅筋膜（Colles筋膜）（一）层次结构1.浅层结构会阴浅筋膜78Camper’sfasciaPositionofpenisScarpa’sfasciaFascialaterLineoffusionPositionofscrotum792.深层结构会阴肌深筋膜尿生殖膈下筋膜尿生殖膈上筋膜会阴横韧带两侧附着于耻骨弓后缘在坐骨结节连线上与会阴浅筋膜愈着前缘在耻骨联合下愈着，并增厚形成会阴横韧带80(1)会阴浅隙位置：会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间特点：向前上开放、与阴囊、阴茎和腹壁相通内容物：阴茎海绵体左、右脚及其表面的一对坐骨海绵体肌尿道球及其表面的球海绵体肌一对会阴浅横肌会阴动脉、静脉会阴神经81(2)会阴深隙位置：尿生殖膈下、上筋膜之间特点：密闭内容物：尿道括约肌会阴深横肌尿道球腺尿道括约肌和会阴深横肌与覆盖其上、下面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成尿生殖膈阴茎动脉阴茎背动脉、神经阴茎背深静脉尿道82SuperiorfasciaofurogenitaldiaphragmInferiorfasciaofurogenitaldiaphragmsuperficialfasciaofperineumDeepperinealspaceSuperficialperinealspaceFasciaofthepenisFasciaofScarpaDartosofthescrotum会阴深隙：上、下两层膜，中间夹着肉，四周均封闭，尿殖管穿过（如座垫）会阴浅隙：上、下两层膜，中间东西多，三边都封闭，前上方敞着（如口袋）83（二）阴囊与精索下部阴囊的层次结构：七层皮肤肉膜精索外筋膜提睾肌精索内筋膜睾丸鞘膜壁层睾丸鞘膜脏层84（三）阴茎1.层次：皮肤阴茎浅筋膜：移行于阴囊肉膜、会阴浅筋膜及腹前外侧壁的浅筋膜阴茎深筋膜：包裹阴茎海绵体，从冠状沟到腹白线，在耻骨联合前面形成阴茎悬韧带白膜：分别包裹三条海绵体，形成阴茎中隔2.血管：85（1）尿道球部受损尿渗入会阴浅隙、阴茎、阴囊、腹前壁Scarpa筋膜深面。尿道在不同部位受损引起的尿外渗*86(2)尿道膜部受损尿仅渗入会阴深隙内。(3)尿道在尿生殖膈以上受损尿液渗入盆腔内膀胱周围的筋膜间隙内。87(4)尿道海绵体受损，未伤及阴茎深筋膜尿液渗出仅局限在、阴茎范围内。88三、女性尿生殖区89与男性的相似，但有阴道通过，有以下特点：1.会阴浅隙内结构：两侧有阴蒂脚、坐骨海绵体肌，内侧有前庭球、前庭大腺、阴道括约肌。2.会阴深隙内结构：尿道、阴道通过，周围有尿道阴道括约肌。3.会阴中心腱：比男性发育好，富有弹性，上续直肠阴道膈下缘。女性尿生殖区结构返回90会阴中心腱呈楔形、尖向上、底朝下、深约3-4cm附着肌：肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道阴道括约肌和肛提肌作用：加固盆底承托盆内脏器919293步骤:侧切94步骤95步骤检查宫颈