糖尿病的健康管理全解

糖尿病患者健康管理湖北省疾控中心韩胜红内容一、概述二、糖尿病的危险因素三、糖尿病的危害四、糖尿病的健康干预（一）血糖监测（二）生活方式干预（三）症状管理与控制（四）健康教育（五）合理利用医疗资源一、概述糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。糖尿病典型症状——三多一少4二、糖尿病的危险因素（一）遗传因素研究发现单卵双生子患2型糖尿病的一致性达90%以上，而且2型糖尿病有明显的家族和种族聚集现象。（二）环境因素（1）不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰岛素的生成，是糖尿病的重要危险因素之一。（2）肥胖或超重，肥胖是II型糖尿病的独立危险因素。（3）妊娠糖尿病。（4）缺乏活动，久坐少动容易造成机体对胰岛素敏感性下降。（5）吸烟为糖尿病重要危险因素。（6）不合理用药，可以引起II型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固醇类药物。（7）精神长期高度紧张，造成肾上腺素分泌过多，从而引起血糖、血压持续增高，影响胰岛功能而增加糖尿病发病风险。（8）高血压是影响糖尿病发生的重要危险因素。（一）糖尿病高危人群界定•重点筛查人群–年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重(BMI≥24)–年龄小于45岁，伴有其他危险因素者肥胖(BMI≥28)2型糖尿病者的一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史或妊娠糖尿病史高血压(血压≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dL(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受损及/或空腹血糖受损史8高危人群管理（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。（3）血糖监测9•筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。10糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11三、糖尿病的危害（1）大血管病变：大、中动脉硬化，引起高血压；高血脂；冠心病、心肌梗塞；缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（肢体外周动脉硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。）（2）微血管病变：糖尿病肾病和视网膜病变为常见。（3）神经病变：以末梢神经炎为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，分布如袜套或手套感，伴麻木、针刺、灼热，时伴痛觉过敏。后期运动神经受累，可见神经麻痹引起的运动障碍，局部肌肉可萎缩。自主神经病变也常见，如出汗异常、血压及心率变化、尿失禁或尿潴留、腹泻或便秘以及阳痿等。（4）糖尿病足：糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及感染等因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。（5）糖尿病骨病骨质疏松（6）其他：白内障、胃轻瘫、性功能障碍、膀胱病变四、糖尿病的健康干预（一）糖尿病患者监测（二）生活方式干预（三）症状管理与控制（四）健康教育（五）合理利用医疗资源（一）糖尿病患者监测•糖尿病的自我管理–日常生活自我管理–糖尿病血糖监测–糖尿病并发症的自我监护–心理状态的自我调节17血糖监测•糖化血红蛋白(HbA1c)–长期控制血糖最重要的评估指标•血糖自我监测–适用于所有糖尿病患者•尿糖的自我监测–受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定18血脂监测血压监测：眼底检查：尿蛋白检查心电图检查：（二）生活方式干预(1)饮食控制：是治疗糖尿病的基础。饮食控制的目的是既减少碳水化合物的摄入，以减轻胰岛β细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。(2)运动疗法：是肥胖的Ⅱ型糖尿病（胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足型）的主要基础治疗手段，可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。肌肉运动10分钟可以使得糖的利用增加15倍饮食控制•原则–控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质•目标–获得并维持理想的血糖水平–减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压–提供均衡营养的膳食–维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持21膳食指导的主要内容•平衡膳食•总热量平衡•结构平衡•食物多样化•特殊膳食•减少食盐的摄入•严格限制饮酒•增加蔬菜水果的摄入•增加鱼、豆、奶的摄入22糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪碳水化合物蛋白质脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%23膳食指导•控制总热量糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身高（cm）-105，理想体重=标准体重±10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。24表4成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）劳动(活动)强度消瘦理想肥胖重体力劳动（如搬运工）45～504035中体力劳动（如电工安装）403530轻体力劳动（如坐式工作）353020～25休息状态（如卧床）25～3020～2515～20膳食指导25•举例患者赵某某，男性，55岁，身高175cm,体重88kg，职业是会计，计算其每日所需总热量。第一步计算标准体重：175-105=70（kg），实际体重88kg，超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能标准为20～25kcal/（kg/d），则每天所需总热量=70×（20～25）kcal/（kg/d）=1400～1750kcal。膳食指导26其它•盐–食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人–限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等–尽量选择含盐量低的食品•饮酒–限制饮酒量，不超过1～2份标准量/日–一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精–酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖•戒烟27糖尿病患者的运动治疗作用:胰岛素的敏感性血糖体重方法:锻炼累计30分钟/天中等强度2次/周,注意事项:运动项目因人而异.注意调整进食及药物，以防低血糖.注意防护，避免损伤,特别是脚.最轻度运动散步购物做家务持续30分钟，消耗90千卡热量29轻度运动太极拳体操持续20分钟，消耗90千卡热量30中等强度运动骑车登山缓慢运动持续10分钟，消耗90千卡热量31强度运动跳绳游泳持续运动5分钟，消耗90千卡热量32不同运动所消耗的热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135作家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660（三）症状管理与控制（早期识别）（四）健康教育•目的–主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。35教育的内容•疾病的自然进程•糖尿病的症状•并发症的防治，特别是足部护理•个体化的治疗目标•个体化的生活方式干预措施和饮食计划•规律运动和运动处方•饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用•自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。•当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对•糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。36（五）合理利用医学资源1、药物治疗2、结合基本公共卫生服务要求，开展患者管理和随访干预1.药物治疗适用范围：主要用于轻中度的2型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、1型糖尿病以及晚期、有严重并发症的2型患者。口服抗糖尿病药物磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；双胍类药物作用机制作用机制：1、增加外周组织对胰岛素的敏感性2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化a-糖苷酶抑制剂一、种类：阿卡波糖伏格利波糖二、作用机制：小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收降低餐后血糖胰岛素直接降低血糖通过降低高血糖而改善β细胞功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放2、基本公共卫生服务内容随访评估分类干预2型糖尿病患者管理内容患者健康检查患者筛查诊断431.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预（二）糖尿病患者的筛查•目的–早诊断、早治疗和及早纳入管理–尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平–最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生45（三）患者的随访评估•随访管理的方式与频次–随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。–随访频次对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访，。46（三）患者随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续