破伤风

破伤风Tetanus破伤风简介破伤风又称强直症，俗称锁口风，是由破伤风梭菌侵入机体伤口，在低氧条件下在局部迅速繁殖且产生外毒素所致的一种特异性感染,死亡率约发病的20%。主要损害脊髓，引起全身的或局部的骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛为特征。破伤风杆菌为属G＋，梭形芽孢厌氧菌；平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布以自然界，尤以土壤中常见，对环境有很强的抵抗力，耐煮沸。破伤风梭菌的形态病因病菌入创口；创伤伤口的污染率很高，战场中可达25%～80%，但是破伤风发病率只占污染者的1%～2%；还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。发病因素主要是缺氧环境，创伤时破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管伤、深部刺伤），局部血供差的条件下给其繁殖形成缺氧生产条件。合并有需氧菌感染时，需氧菌消耗伤口内残留的氧气，使本病更易发生。流行病学易感动物：单蹄动物（马、骡、驴）最易感染；其次是猪，牛、羊和犬类发病少见；人的易感性很高传染源：广泛存在于土壤，淤泥和粪便中传播途径：主要为创伤引起，特别是钉刺伤，断脐；主要的死亡原因：喉痉挛窒息、严重的肺部感染和全身多器官衰竭致病机制破伤风梭菌一般不入血。破伤风痉挛毒素是一种神经毒素，引起全身横纹肌痉挛，为一种蛋白质，不耐热，可被肠道蛋白酶破坏。痉挛毒素在局部产生后，经淋巴和血液吸收，到达脊髓前角的灰质和脑干的运动神经核，结合于神经细胞的突触。毒素与突触神经节苷脂结合，使其不能释放抑制性的传递介质（甘氨酸或氨基丁酸）致病机制运动神系统失去正常的中枢的抑制（抑制性冲动的传递）导致超反射反应和横纹肌痉挛。破伤风苦笑面容破伤风角弓反张潜伏期破伤风常有潜伏期：大多为5-14天，但偶有短于24小时或长达几个月或数年，或者仅在清除遗留多年的异物时才产生症状。潜伏期越短，预后越差；一般来说，感染部位越接近中枢者，预后越差；临床表现前驱症状：乏力、头昏、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、局部疼痛、肌肉牵拉感、抽搐及强直、微感下颌紧张、张口不便，咀嚼肌和颈项部肌肉紧张和酸痛等，由于缺乏特异性，经常不引起注意。典型症状：表现为肌肉持续性紧张收缩（肌肉强直、发硬）的基础上，阵发性强烈的痉挛，因毒素随血流分布，故血液越丰富，活动越频繁的肌肉，越先受到侵犯临床表现通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序是面部表情肌、颈、背、腹、四肢、最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难；蹙眉，口角下缩、咧嘴苦笑；颈部强直、头后仰；角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响后，发作时可出现呼吸暂停。患者受轻微的刺激均可诱发强烈的阵发性痉挛、发作时患者全身大汗淋漓，面唇发绀，呼吸急促，表情十分痛苦，流涎，或口吐白沫，牙齿有摩擦声，头频频后仰，手足抽搐不止，可有角弓反张，发作持续数秒或数分钟不等，间歇期长短不一，发作时表情痛苦，但神志清楚。临床表现患者易发生呼吸系统并发症，如肺不张，肺炎，有时可出现窒息。突然和强烈的肌肉痉挛可引起肌肉撕裂、出血；骨折、脱位和舌咬伤。括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘；吞咽困难导致摄入障碍；少数病人仅表现为受伤部位肌肉持续性强直，可持续数周或数月预后良好；新生儿患病时因肌肉纤弱而不典型，表现为不能啼哭和吸乳，活动少，呼吸弱或困难。临床表现病程一般为3～4周，如治疗及时和处理恰当，症状可逐渐减轻，治愈后可仍有一段时间的局部肌肉痉挛或反射亢进；某些患者还可出现凝血功能不良和神经系统的后遗症，如激动、失眠、肌肉痉挛、直立性低血压。诊断和鉴别诊断诊断：主要根据病史和临床表现，有近期的外伤史和观察到典型的临床表现。鉴别诊断：①脑膜炎：有高热、头痛、神志不清脑，脊液常有病理改变；②狂犬病：以吞咽肌痉挛为主，恐水明显，病人听见水或看见水可立即发生痉挛，喝水不能下咽；③腹肌痉挛时需与腹膜炎鉴别；④四肢抽搐时需与癔症和手足抽搐症鉴别；破伤风的治疗原则：伤口清理以清除毒素来源；中和游离毒素；保持气道通畅；防止并发症。⒈处理伤口：伤口有脓或引流不畅者，伤口深、创口小者进行扩创，去除坏死组织和异物，并用氧化剂（3%过氧化氢溶液或高锰酸钾溶液）冲洗和湿敷；⒉中和游离毒素：破伤风抗毒血清（TAT）实验阴性者可注射抗毒血清阳性者脱敏治疗或运用免疫球蛋白。中和游离毒素方法破伤风抗毒血清（TAT）：一般第一天给2～5万U，以后每日肌肉注射1～2万U，共用4～6天。通常第一天是将抗毒血清加入5%葡萄糖溶液500～1000ml中缓慢静滴；人体破伤风免疫球蛋白：通常只需给一次，剂量为3000～10000U作深部肌肉注射，也仅在早期使用有效，一旦毒素与神经组织结合，即很难收效。镇静解痉地西泮是首选；趋向大剂量使用，一般用量1mg/（kg.d），重症可加大至2～5mg/（kg.d）。5天后视病情逐渐减量，地西泮使用标准化的标志：检查治疗时不再出现抽搐反应；患者处于浅昏迷状态；神经深反射存在，浅反射迟钝。10%水和氯醛：每次口服10～15ml或灌肠30～40ml，4～6小时一次。硫喷妥钠：病情严重可肌肉注射或静脉滴注2.5%硫喷妥钠，每次0.5～1g，静脉滴注时应加入5%GS1000ml中，以每分钟20～25滴的缓慢速度滴入，并严密观察，以防发生呼吸抑制。冬眠疗法：疗效较好，常用哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，加入5%GS500ml中静脉缓慢滴注，或以上剂量分成2或4次肌肉内注射保持呼吸道通畅病人应住隔离病房，避免光，声音等外界刺激，避免骚扰病人；早期气管切开；经常清理呼吸道和呼吸道导管；吸入雾化气体和定期滴入抗生素溶液；必要时可进行人工辅助通气，还可进行高压氧舱辅助治疗全身支持疗法毒素也可影响交感神经，导致大汗、血压波动和心率增快等变化，加上病人不断阵发痉挛，故每日消耗热量和丧失的水分较多，应给予高糖、高蛋白、高维生素和大量水分和电解质的补充；注意纠正酸碱失衡，必要时可以输血和血浆。兼有高热和昏迷重症者，有肾上腺功能衰竭的可能，可应用肾上腺皮质激素治疗，以改善病人对致病因子的反应，增加抵抗力。抗生素的运用抗生素的运用：青霉素等抗生素对破伤风梭菌有抑制作用，青霉素160～240万U分次肌内注射；也可给予甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如有伤口混合感染，则相应选用抗菌素。预防伤口的处理：彻底清创极为重要；污染严重者，应该将伤口完全打开，不予缝合，用氧化剂冲洗伤口。自动免疫：是预防破伤风的最好办法：用破伤风类毒素作为抗原，注入人体后，产生抗体。军队中普遍采用的办法是：破伤用风类毒素1ml皮下注射，每周一次。共三周，1年后再作皮下注射一次1ml，如士兵出发赴前线时，距末次注射已超6个月，则需再做皮下注射一次；受伤后应立即注射同剂量一次。预防被动免疫：在伤后立即皮下注射TAT1500～3000U，TAT注射后再体内仅能维持5～7天如严重污染的开放伤，应在第一次注射一周后每周注射一次或数次，直至伤口感染控制为止。理想制品为破伤风免疫球蛋白，无过敏反应，一次注射后在人体内可存留4～5周，免疫效果比TAT大10倍以上，预防剂量为250～500U。宋贵然