小儿特发性血小板减少性紫癜的临床进展2009修订

一、ITP的病因和发病机制二、ITP的诊断和鉴别诊断三、急性ITP的治疗四、慢性ITP的治疗病因•感染–急性病人有前驱感染史•免疫因素–患者体内发现抗血小板抗体或血小板相关抗体•肝、脾的作用–血小板遭到破坏及抗体产生的场所•其他因素：雌激素感染•巨细胞病毒•人类微小病毒B19•EB病毒•幽门螺杆菌免疫异常•自身抗血小板抗体(主要为IgG）•自身抗体作用于血小板膜糖蛋白(GPs)•CD4CD25㈩调节T细胞•CD4/CD8下调•IL2，IFN下降•细胞因子网络中的细胞因子反应和调节异常血小板膜抗原血小板自身抗体血小板单核/巨噬细胞Fc受体一、ITP的诊断㈠1994年武汉，全国第五届血栓与止血学术会议标准(中华血液学杂志1995,16(6)：331)1.多次实验室检查血小板计数减少2.脾不大/轻度肿大3.BM：巨核细胞增多或正常，有成熟障碍4.以下5项中应具有其中一项①强的松有效；②切脾有效；③PAIg↑；④PAC3↑；⑤PLT寿命缩短5.排除继发性PLT减少症6.ITP重型标准：①有3个以上出血部位②PLT10×109/L㈡1996年美国血液学会标准①病史②体格检查③血象④不能排除其他疾病者作BM检查⑤血小板特异抗原，平均血小板容积，血小板相关IgG等只是在必要时才查㈢病程6M，为急性型；病程6M，为慢性型疾病恢复正常后,停药2M后复发者→反复型急性型与慢性型ITP的鉴别急性慢性发病年龄1-5岁多见学龄期多见起病较急较缓出血程度较重较轻病程≤6个月＞6个月PLT数大多＜20×109/L一般（30-80）×109/L骨髓巨核细胞计数正常或增多，胞体计数明显增多，核浆发育大小不一，以小型为多，不平衡，细胞浆出现空泡幼稚巨核细胞正常或增变性，产PLT巨核细明显多，产PLT巨核细减少减少二、鉴别诊断1.血小板减少合并有其他异常者⑴合并贫血：①失血(鼻衄，月经过多等②溶血(Evans综合征)⑵溶血尿毒综合征⑶Kassbach-Merritt综合征：小婴儿血小板减少，凝血机制障碍，皮肤/内脏血管瘤⑷再障先天性；后天性⑸白血病⑹MDS2.单纯血小板减少者①家族性血小板减少症：约占ITP3-8%有家族史②低巨核细胞性血小板减少症：PLT↓并骨髓巨核细胞缺乏/减少3.继发性I.T.P①SLE②免疫缺陷症：低丙球血症(5%)，IgA缺陷症(1%)③病毒感染活动：HIV、E.B病毒、风疹、麻疹、微少病毒B19、CMV、HBsAg三、急性I.T.P的治疗颅内出血的发生率0.5%-1%，外周血小板20×109/L1.HD-IVIG（1）0.4g/kg.d×5d（2）1g/kg.d×1d（3）1g/kg.d×2d2.Methyl-pred(甲基强的松龙)30mg/kg.d×5d→口服pred/Dexa3.肾上腺皮质激素pred/Dexa口服4.输血小板⑴仅限于威胁生命的时候使用①以200ml全血中提取含2.4×1010≈1∪②以400ml全血中提取含5.5×1010≈1∪③机采：3000ml循环血含2.5×1011≈1∪⑵血小板输注疗效判断①CCI血小板计数增高指数(ICC)=(输后PLT数-输前PLT数)×体表面积(m2)输入PLT总数(1011)PLT数：109/L，输后PLT数为输后1小时测量值输注有效者CCI10②回收率回收率(%)=(输后PLT数-输前PLT数/L)×血容量(L)输入PLT总数×2/32/3：输入的PLT约1/3进入脾脏血小板贮存池输后1小时回收率应60%，24小时40%四、慢性型ITP的治疗1.皮质激素pred2mg/kg.d×4w，未升改药。若可升，则以最小剂量维持3-6M才停药2.HDMP(大剂量甲基强的松龙)对反复型有效，或用pred口服中间断用MP3.IVIG间断治疗4.免疫抑制剂：主要用于慢性型的药物⑴适应症：①激素无效；②2岁以下严重出血不适于切脾术；③切脾无效(2)种类①V.C.R：1.5mg/m2.次+NS250/ivdrip(维持6小时)q1w×4-6w②C.T.X：2-3mg/kg.dPO8W无效者停药，有效者以50-75mg/d×6-12W③硫唑嘌呤1-3mg/kg.d5.人工合成激素:达那唑(Danazol)20-30mg/kg.d每天2-4次口服，2月以上一疗程，可与pred合用6.氨肽素：含多种氨基酸和微量元素，可促进巨核细胞成熟及释放血小板0.9/次tid×30天7.体外循环去除血小板抗体让患儿血通过-蛋白A亲和层折柱，去除患者血浆中IgG，然后静脉输入正常人IgG，可达到去除血小板抗体的目的8.抗D抗体(antiD)对急慢性均有效，有效率70%-80%，尤对RhD阳性者效果好剂量：40-80μg/kg副作用：轻-中度溶血性贫血机制：使小量的红细胞内抗体包被，占据单核巨噬系统，从而减少对血小板的吞噬缺点：起效较慢，起作用后可维持3周文献报道VLAP方案：Pred：60mg/m2.d×7天/周氨肽素：1gtid×7天/周Levomizole：3mg/kg.d服3天,休4天/周VCR：2mg/m2.次ivdrp1天/周1年左右9.肝素：主要用于慢性型用法：150U皮下注射Bid×30天→增加慢性ITP的巨核细胞数10.a-IFN：3-6万u/kg，肌肉注射，qd-qod11.美乐华(CD20单抗):每次375mg/m2,每周1次,4周一疗程12.环孢素A：3-5mg/kg，口服13.酶酚酸酯（MMF）：30-50mg/kg，口服14.IL-11:15.TPO:16.ATG/ALG:17.CTLA-4Ag:18.抗CD40配体：新的治疗药物•Dapsone•Etanercept•colchicin•cawpath-1H新的治疗药物•AMG531：是一种合成的小分子物质，连结于血小板生成素受体的domains上，类似内源性血小板生成素一样，起到信号调节作用刺激巨核细胞成熟。临床试用显示能使血小板维持在50×109/L以上。•eltrombopag(SB-497115-GR)：是一种非肽链小分子，起到信号传导反应，类似血小板生成素刺激巨核细胞成熟。脾切除术22/30慢性型有效。但脾切除后的感染死亡率较高。故应严格掌握指征指征：①长期或间断处于重度出血，应用药物治疗无效或需大剂量激素维持，病程一年以上，年龄5岁②危重病人紧急治疗无效③中度出血，病程3年以上，年龄10岁，用保守治疗无效者※一般认为：PLT30×109/L者不切脾