脊髓拴系综合征手术治疗

脊髓拴系综合征神经外科李子强正常脊髓圆锥位于L2、3以上水平者占98%；位于L3水平者占2%。脊髓栓系综合征（TCS）：各种原因牵拉压迫脊髓圆锥使其缺血缺氧而产生的大小便失禁、双下肢感觉运动功能障碍、畸形等征候群称为脊髓栓系综合征。属于脊髓的发育性异常。圆锥低位，但无双下肢、足及大小便异常者称为脊髓栓系(tetheredcordTC)。1.脊膜膨出（meningocele）脊膜而无神经成分超出椎管2.脊髓脊膜膨出（myelomeningocele）神经组织（神经根或部分脊髓）和脊膜一起凸出3.脂肪脊髓脊膜膨出（lipomyelomeningocele）脂肪组织与脊髓一起生长并凸出4.脊椎裂(脊髓纵裂)脊髓圆锥低位（位于腰3以下）终丝增粗（终丝直径大于2mm)脊髓在脊膜囊中背移可合并腰骶部脂肪堆积或终丝脂肪瘤、脊椎裂、脊柱侧弯、硬膜囊膨大、脊膜膨出等其他畸形。MRI表现脊髓拴系终丝直径＞2mm即为异常增粗。正常终丝在MRI上不能被发现，如果在MRI上可见明显的终丝影像，即证明终丝有增粗。矢状位可观察到终丝紧张，横断面则对终丝的细节有很好的了解。正常的终丝柔软而有弹性，对脊髓牵拉有缓冲作用，增粗纤维化或受脂肪浸润的终丝则失去了这种缓冲作用。原发性TCS•脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群•常见病理因素（1）增粗并纤维化的终丝（2）腰骶部脂肪瘤（3）脊髓纵裂（4）脊髓脊膜膨出（5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿继发性TCS•手术：最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关•炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎•创伤：脊柱脊髓损伤TCS主要表现进行性腰骶髓下运动神经元损害•排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁•下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失•严重者可出现失神经溃疡、Charcot关节•进行性肌肉无力、肌萎缩•继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩•个别患者上神经元损害表现TCS临床诊断•腰骶部中线部位有皮肤异常•脊柱侧弯等畸形•不明原因的进行性排尿功能异常•下肢肌肉萎缩、关节畸形•体检时无意发现脊柱裂•CTM或MRI等检查以明确诊断确诊四个条件（1）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等（2）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常水平。大多数学者将圆锥低于L1－2间隙定为低位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体下缘定为低位。（3）脊髓牵拉病理因素：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜膨出、椎管内手术和炎症等。（4）终丝紧张增粗：直径大于2mm脊髓拴系综合征分度按照影像学表现分3度手术适应证（1）诊断病理因素明确（2）脊髓功能良好或残留部分功能（3）进行性脊髓、神经功能损害手术禁忌证（1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或改善脊髓功能者（2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形损伤者（3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未能得到控制者手术要点•腰骶背部正中纵行切口•椎板暴露应从健康椎板开始•显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈•解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织手术入路方式应具备基本条件•脊髓拴系的基本知识•熟练的显微外科技术•齐备的显微外科器械•术中诱发电位仪监测探查神经组织•脊髓圆锥和各神经前、后根•诱发电位监测下松解粘连•无法分辨，不应强行分离•可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连明确硬膜与脊髓神经关系•在显微镜下进行•从正常脊髓处开始•逐渐向脂肪瘤分离脂肪瘤处理原则•避免脊髓和神经损伤•尽量解除脊髓压迫和粘连•使脊髓圆锥与硬膜间游离脂肪瘤的处理方法•整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻•显微器械小块剔除：瘤体与神经交织•大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密终丝的处理•判别脊髓和终丝的接合部•诱发电位仪或神经电刺激仪终丝•切断，结扎紧张粗大的终丝•有效：切断后脊髓圆锥位置度上移术中诱发电位监测概要•术前检查以观察神经受损情况•全麻后诱发电位仪表现•松解粘连前或切开硬膜持续监测•诱发电位峰值下降1/2，停止松解特殊情况处理脊髓纵裂：•解除纵隔与脊髓粘连、压迫•切除骨性和纤维性纵隔•切除：骶尾囊肿、畸胎瘤硬膜囊处理•切除膨出、膨大硬膜囊•重建宽大完整硬膜囊•冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血•马尾神经排列整齐。重建硬膜囊目的：•建立屏障•防止脑脊液流失•使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环•防止术后粘连和发生再拴系重建硬膜囊方法•缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补•使用硬膜移植物如•同种异体的硬膜•Gore-Tex膜等•硬膜漏洞，缝合修补手术并发症1.脊髓、马尾神经副损伤2.术后再拴系3.脑脊液瘘4.术后硬膜内外感染脊髓、马尾神经副损伤表现•感觉、运动丧失•尿潴留、大小便失禁•下肢失神经溃疡•Charcot关节脊髓、马尾神经副损伤因素•术中脊髓的牵拉•结构不清所致误伤、脊髓血运障碍•再灌注损伤•术后未能及时使用脱水剂术后再拴系表现•脊髓拴系综合征•进行性脊髓功能受损术后再拴系原因•关闭硬膜前未充分止血•未彻底清除硬膜内积血块•未能将马尾神经排列整齐•硬膜内未补充地塞米松盐水•硬膜缺损较大而勉强关闭硬膜脑脊液瘘原因•硬膜缝合间距过大•勉强缝合张力高的硬膜•术后病人的躁动所致硬膜撕裂•术后感染硬膜内外感染•手术技术不熟练•术中暴露时间过长•创伤大而未能充分止血•引流不畅•术前未充分控制感染•谢谢各位