3种超声方法测量膈肌运动的比较研究

·914·中华危重病急救医学2014年12月第26卷第12期　ChinCritCareMed，December2014，Vol.26，No.12·研究报告·3种超声方法测量膈肌运动的比较研究【摘要】目的比较3种超声方法测量膈肌运动状态的实用性及可重复性。方法采用前瞻性研究方法，选择2012年10月至12月入住首都医科大学附属北京同仁医院中心重症监护病房（ICU）头颈部术后的机械通气成年患者。患者取平卧位，使用5MH超声探头，置于肋缘下右锁骨中线与右腋前线中点用M型超声记录随呼吸活动的膈肌运动幅度（方法A）；然后将超声探头置于右腋前线，用B型超声测定膈肌运动幅度（方法B）；此后在右腋前线再改用M型超声测定膈肌运动幅度（方法C）。分别在潮气量10mL/kg和4mL/kg两种情况下，按照A—B—C的顺序重复2次测量膈肌运动幅度。结果共20例患者入选，均完成两种潮气量下3种方法的测量。无论是大潮气量时还是小潮气量时，方法A检测的膈肌运动幅度（mm）均明显大于方法B和方法C（大潮气量：16.8±5.2比10.9±3.2、12.4±4.9，小潮气量：6.2±1.8比4.9±1.4、5.0±2.2，均P＜0.01），而方法B和方法C之间无统计学差异。相关性及可重复性：在大潮气量机械通气下，3种超声方法前后两次测得的膈肌运动幅度均呈明显正相关（rA＝0.960、rB＝0.900、rC＝0.833，均P＝0.000）；3种方法组内相关性系数分别为ICCA＝0.953、ICCB＝0.792、ICCC＝0.816（均P＝0.000），其中以方法A的可重复性更好。结论超声测量右侧膈肌运动有较高的可操作性及可重复性，以右侧销骨中线肋缘下M型超声记录随呼吸活动的膈肌活动幅度的可重复性更好。【关键词】超声；膈肌运动；重症；机械通气DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2014.12.014作者单位：100730首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科通信作者：许媛，Email：[e-mail]膈肌是最主要的呼吸肌，重症患者尤其是机械通气患者往往伴随膈肌功能障碍［1-6］。如何评价膈肌功能，进而指导重症患者撤机是需要研究的临床课题［7-8］。超声由于其无创、连续性等特点，开始在重症监护病房（ICU）中用于重症患者的诊治［9-10］，尤其在我国，由重症医学医师主导的床旁超声诊断已用于评价危重患者心功能［11］、感染性休克患者的液体反应性［12］、快速鉴别诊断呼吸困难［13］以及心源性肺水肿［14］、急性呼吸窘迫综合征［15］等；而且采用超声来评价重症患者的膈肌功能也越来越广泛［16］。目前超声测定膈肌功能包括膈肌运动幅度及收缩幅度两方面［17-18］，对运动幅度的评估有3种方法，但哪种方法适用于床旁测定重症患者目前尚无相关研究。本研究通过比较这3种超声测定方法的实用性和可重复性，以期找到适用于重症患者床旁评估膈肌运动功能的方法。1对象与方法1.1研究对象：采用前瞻性研究方法，选择2012年10月至12月入住本院中心ICU头颈部术后进行机械通气的成年患者，排除既往存在全身性疾病者。所有患者进入ICU后均给予镇痛、镇静保证其无自主呼吸，采用容量控制模式进行机械通气。本研究符合医学伦理学要求，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属知情同意。1.2超声检测膈肌运动方法：患者取平卧位，首先将5MH超声探头放置在肋缘下右锁骨中线与右腋前线中点处，探头方向指向头部，以肝右叶为标志，调整探头方向寻找膈肌最大运动幅度位置，且膈肌运动方向与超声探头垂直，改用M型超声记录随呼吸活动的膈肌运动幅度（方法A）［19］；随后将超声探头放置在腋前线，平行于腋中线调整探头方向，寻找到包含肾两极的最长径切面，用B型超声动态测量随呼吸活动的膈肌运动幅度（方法B）［20］；此后再改用M型超声，记录随呼吸活动的膈肌运动幅度（方法C）［21］。1.3观察指标及方法：设定潮气量为10mL/kg，按照A—B—C顺序重复2次测量不同位置的膈肌运动幅度后，将潮气量调整至4mL/kg，重复测量；测量过程中调整呼吸频率，保持分钟通气量不变。1.4统计学方法：采用SPSS17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，相关性检验使用Pearson相关分析，重复性检测使用组内相关系数检测，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般情况：共入选20例患者，男性13例，女性7例；年龄（49±15）岁；身高（169±9.6）cm；体质量（72±14）kg，体质指数（25.3±3.2）kg/m2。2.2可测量率：20例患者均完成两种潮气量下3种方法的测量。2.3膈肌运动幅度（表1）：采用右侧大潮气量时，方法A测得膈肌运动幅度明显高于方法B和方法C（均P＜0.01），而方法B和方法C之间无统计学差异（P＞0.05）。调整为小潮气量后，方法A测得的膈肌运动幅度明显高于方法B和方法C（均P＜0.01），而方法B与方法C之间无统计学差异（P＞0.05）。·915·中华危重病急救医学2014年12月第26卷第12期　ChinCritCareMed，December2014，Vol.26，No.12腔内疾病可致膈肌运动不良。随着重症超声在ICU患者的广泛应用，超声可能成为快速、简单、准确、床旁、无创检测膈肌运动的工具［31］。目前有3种超声方法广泛应用于临床检测各种患者的膈肌运动，分别为肋缘下M型超声方法（方法A）、腋前（中）线B型超声方法（方法B）、腋前（中）线M型超声方法（方法C）。从理论上讲，方法A测量最准确，因为检查时超声束最容易垂直扫描膈肌，这也是本研究中方法A检测膈肌运动幅度高于其他两种方法的原因。但是重症患者由于疾病的原因，可能存在干扰方法A检测准确性的因素。哪种方法适于重症患者目前尚无相关研究。有研究报道，超声检测左侧膈肌运动成功率最低时只有21.5%，主要由于胃内气体干扰，脾作为参照声窗明显小于肝而影响检测。Boussuges等［23］报道健康者平静呼吸时使用方法A测定右侧膈肌运动幅度，组内相关系数0.96，与本研究结果相似。特别注意，由于膈肌不同部位运动幅度不一样，因此检测时要尽量先用B型超声选择运动幅度最大的膈肌后部再转为M型超声测量。由于本研究为前期研究，存在样本量相对较少、未进行操作者之间比较等不足，需进一步完善。4结论本研究结果显示：超声测量右侧膈肌运动有较高的可操作性及可重复性，以肋缘下M型超声方法的可重复性更好，为进一步进行膈肌超声各项指标（运动速度、厚度变化）的联合应用，以及膈肌超声与其他技术（肺部超声、呼吸力学测定、神经调节辅助通气）的联合应用奠定基础。参考文献［1］LerolleN，GuérotE，DimassiS，etal.Ultrasonographicdiagnosticcriterionforseverediaphragmaticdysfunctionaftercardiacsurgery［J］.Chest，2009，135（2）：401-407.［2］PowersSK，WiggsMP，SollanekKJ，etal.Ventilator-induceddiaphragmdysfunction：causeandeffect［J］.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol，2013，305（5）：R464-477.［3］HaitsmaJJ.Diaphragmaticdysfunctioninmechanicalventilation［J］.CurrOpinAnaesthesiol，2011，24（2）：214-218.［4］PowersSK，KavazisAN，LevineS.Prolongedmechanicalventilationaltersdiaphragmaticstructureandfunction［J］.CritCareMed，2009，37（10Suppl）：S347-353.表13种超声方法测量患者在不同潮气量时右侧膈肌运动幅度比较（x±s）测定方法样本数（次）大潮气量膈肌运动幅度（mm）小潮气量膈肌运动幅度（mm）方法A4016.8±5.26.2±1.8方法B4010.9±3.24.9±1.4方法C4012.4±4.95.0±2.2方法A与B的q/P值5.847/0.0003.219/0.002方法A与C的q/P值4.455/0.0003.064/0.003方法B与C的q/P值-1.492/0.138-0.154/0.878注：方法A为肋缘下M型超声方法，方法B为腋前（中）线B型超声方法，方法C为腋前（中）线M型超声方法；大潮气量为10mL/kg，小潮气量为4mL/kg注：方法A为肋缘下M型超声方法，方法B为腋前（中）线B型超声方法，方法C为腋前（中）线M型超声方法图13种超声方法测量患者在大潮气量（10mL/kg）机械通气时右侧膈肌运动幅度的相关性2.4相关性及可重复性：3种超声方法在大潮气量时前后两次测得膈肌运动幅度均有明显相关性（rA＝0.960、rB＝0.900、rC＝0.833，均P＝0.000；图1）；组内相关性系数分别为ICCA＝0.950、ICCB＝0.792、ICCC＝0.816（均P＝0.000），说明方法A的可重复性更好。3讨论膈肌是最主要的呼吸肌。当平静呼吸时，膈肌运动1～2cm即可提供75%静息肺通气；努力呼吸时膈肌运动幅度可达7～11cm。临床上多种疾病如中枢神经损伤、脊髓损伤、腹部手术后、心脏术后等均可引起膈肌运动异常，其中重症多发性神经病和肌病是重症膈肌无力及呼吸机依赖的常见原因［22-24］。对于机械通气患者，即使是短期的机械通气，也可发生膈肌失用性萎缩，这与快肌纤维和慢肌纤维均有萎缩相关［25］。脓毒症、营养不良和代谢异常（如低磷血症、低镁血症、低钾血症、低钙血症）以及甲状腺功能异常，均可导致膈肌功能障碍及呼吸机使用时间延长。呼吸系统负荷与能力不均衡是脱机失败的主要原因［26］。如果膈肌无力与增加呼吸作功的各种疾病同时发生，即使是膈肌轻度无力，也可导致脱机困难［27］。临床中有多种方法检测膈肌功能，包括肌电图、X线透视、跨膈压力检测、核磁共振等［28-29］。这些方法不是有创就是有放射性，而且价格昂贵，且不适合床旁动态检测。早在1975年Haber等［30］就将超声应用于检测膈肌运动，证实腹ڼْܾ֪ଉ᪫कሏۯޗ܈DŽnnDžݛ݆Bݛ݆Cݛ݆D21/121/126/131/136/141/146/126/131/141/136/1ڼᅃْ֪ଉ᪫कሏۯޗ܈DŽnnDžڼْܾ֪ଉ᪫कሏۯޗ܈DŽnnDž13/68/66/121/123/626/128/66/121/131/126/1ڼᅃْ֪ଉ᪫कሏۯޗ܈DŽnnDžڼْܾ֪ଉ᪫कሏۯޗ܈DŽnnDž1121/16/1OǙ31
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