CNS疾病伴发的睡眠障碍

中枢神经系统疾病伴发的睡眠障碍SleepDisordersassociatedwithCNSdiseases提纲睡眠生理简述睡眠障碍分类及简述脑卒中及帕金森病伴发的睡眠障碍睡眠的定义主动的过程可逆性的对外界无反应状态感知觉与环境分离并丧失反应能力的一种可逆转状态，常可在“瞬间”完成睡眠和觉醒的转换。睡眠时相非快动眼相（NREM）1.觉醒期(SW)：波或各种低幅度；2.思睡期(S1)：EEG见消失，2-7Hz的低幅波出现；3.浅睡期(S2)：进入轻、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的纺锤波，或K-复合波；4.中度睡眠期(S3)：纺锤波+高幅慢波，波占20-50%；5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上睡眠时相快动眼相(REM)EEG接近于NREM的S1期，似乎近于觉醒阶段，易遇刺激而觉醒(故称异相睡眠、反相睡眠）。慢波睡眠（深睡期）浅睡期瞌睡期觉醒状态一个成年人典型的睡眠周期能回忆梦睡眠的神经解剖觉醒:-网状结构-丘脑核团(板内核、中线)-丘脑底部-下丘脑慢波睡眠（SWS）:-脑干中缝核-丘脑核(非特异性)-下丘脑意识和觉醒状态维持：RAS和非特异性丘脑－皮质投射系统睡眠生理学觉醒相关的神经递质：-乙酰胆碱(皮层)-去甲肾上腺素(皮层)-肽类-组胺-促皮质激素释放激素-促甲状腺素释放激素--血管活性肠肽睡眠生理学慢波睡眠相关的神经递质:-GABA-5-HT(减少感觉传出及抑制运动）-α黑色素细胞释放激素-生长抑素国际睡眠障碍分类（ISCD2,2005）1.失眠2.与呼吸相关的睡眠障碍（如OSA）3.并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠（发作性睡病）4.昼夜睡眠节律障碍5.异态睡眠（如睡行、夜惊、梦魇等）6.与运动相关的睡眠障碍（如不宁腿、周期性肢体运动障碍、睡眠相关磨牙）7.单独症候群，正常变异和尚未定义的项目8.其他睡眠障碍附录A：与其他疾病相关的睡眠障碍附录B：睡眠障碍鉴别诊断中常见的其他精神/行为障碍失眠（Insomnia）早段失眠（入睡困难）中段失眠（维持困难，夜间易醒）早醒Estivilletal.,2003失眠的评估•诊断：任意一段睡眠障碍（如“经常”或=3次/周）,持续1个月以上。（可参考DSMIVa-d）•睡眠质量：匹兹堡睡眠质量评分（PSQI）日间功能障碍（过多睡眠）：Epworth睡眠量表（ESS）白天过度的困倦（EDS）5%的人群主诉需要他们保持清醒的情况下持续困倦。其他伴随症状：易激惹、注意力不集中、记忆力下降、情绪低落、人格改变等。常见原因：片段或低质量的睡眠（OSA、PLS、PLM）发作性睡病昼夜节律不匹配（如倒夜班）药物（乙醇、β受体阻滞剂、SSRIs、SNRI、左旋多巴等）见于多种CNS疾患（PD、AD、MS、TBI等）发作性睡病（Narcolepsy)•症状：白天过多睡眠（EDS）、猝倒、睡眠麻痹、入睡前或醒后幻觉---发作性睡病四联症•诊断：整夜多导睡眠图(PSG)，SL﹤8秒多次睡眠潜伏期试验(MSLT)﹤5秒出现两次或两次以上始发REM睡眠•治疗：EDS—莫达非尼、利他林猝倒—羟丁酸钠夜间睡眠紊乱--羟丁酸钠、唑吡坦周期性嗜睡贪食综合征(Kleine-levin综合征)又称青少年嗜睡贪食综合症。间脑功能紊乱。特点：①青春期发病②反复发作的嗜睡③几天到几周为一周期，每年1-12次不等④食欲增加，性欲增加⑤成人时自愈。症状：①前驱期：心理因素诱因；②嗜睡期：睡眠；③恢复期：睡眠；④间歇期：正常。EEG：S1、S2延长。睡眠相关运动障碍(1)不宁腿综合征(发病率普通人群10％)(2)周期性肢体运动障碍(发病率5％-44％)(3)睡眠相关腿痛性痉挛(4)睡眠相关磨牙(发病率5％-20％)(5)睡眠相关节律型运动障碍(6)睡眠相关运动障碍，待分类(7)睡眠相关运动障碍，药物或物质依赖所致(8)睡眠相关运动障碍，医学状况所致睡眠相关性磨牙•发生在浅睡眠阶段（NonREMI或II期）或者一过性觉醒时；•缺乏异常EEG；•治疗：防治牙齿的损害（牙托）；治疗精神因素。周期性四肢运动障碍刻板性、周期性下肢运动（30秒左右）；不是继发于癫痫发作；55岁以上多见；频繁觉醒；缺乏熟睡感；患者对肌阵挛缺乏自我意识；治疗：氯硝安定有效；常合并焦虑，抗焦虑治疗可能有效。不宁腿综合征（RestlessLegSyndrome）患病率5-10%。可能的病因：铁缺乏、肾脏疾病、帕金森病、糖尿病、周围神经病、妊娠、甲状腺疾病等。大部分为特发性。年龄：中老年多。性别：女男(1.37:1)。临床特点：下肢、膝、足关节的痒感、牵拉感、伸张感、虫爬感、发冷感、沉重感、痛感。入睡后20-30分内最多见。活动后好转。严重者日间亦可见。致死性家族性失眠症（FFI)一种进行性恶化的疾病，开始为入睡困难，进而在数月内完全失眠.是一种罕见的、朊病毒障碍所致的丘脑退行性变性疾病；朊病毒基因129的多态性和178的密码子突变.30—60岁发病，逐步进展，7-13个月最终死亡相关特征包括：心动过速，高血压，出汗，发热，便秘，排尿困难，发音困难，运动失调，反射亢进，肌阵挛，木僵，谵妄，昏迷，死亡治疗：无特效治疗4种朊病毒疾病的累及部位脑卒中的睡眠障碍-急性期大面积脑损害、脑疝嗜睡、昏迷中脑网状结构觉醒系统破坏双侧旁正中丘脑损害：过度睡眠+缄默慢波睡眠比例减少脑桥内侧血管性病变（损害旁正中网状结构）：REMandNREM均减少。.延髓急性梗塞：中枢性睡眠窒息症双侧丘脑梗塞引起的过度睡眠脑卒中与睡眠•最高危的时间：最高8-10am,早晨醒后30min。•阻塞性睡眠暂停综合征（OSA）易致血压增高，增加死亡率。但未证实低氧血症及心律失常所致栓塞的机制。脑卒中慢性期患者的睡眠状况研究ChenYK,etal.IntJGeriatPsychaitry,2011帕金森病伴发的睡眠障碍•失眠：•日间过度睡眠（EDS）常见•RLS:催眠药物•非BZ类药物：没有肌肉松弛和抗癫痫作用；戒断症状和反跳性失眠少见；•BZ类药物：•曲唑酮(美抒玉）：对睡眠结构影响不大。GABAA－受体Cl离子通道5个亚单位：α，α，β，β，gammaGABABBBZ亚型部位临床效果必须的α中枢型Omiga－1大脑皮质和小脑催眠、镇静α1Omiga－2大脑皮质、纹状体、海马、脊髓抗焦虑、抗癫痫、肌肉松弛α2或α3或α5外周型Omiga－3肾上腺、肝、Bz类药物•1.抗焦虑；•2.催眠；•3.肌肉松弛；•4.抗癫痫；BZ类常见不良反应常见不良反应可见不良反应少见常见不良反应嗜睡食欲不振黄胆眩晕恶心、呕吐皮疹、奇痒共济失调便秘血液问题目眩口渴震颤无力小便困难手脚发麻疲倦头痛出汗、上火朦胧低血压少尿、尿蛋白奇异反应浮肿、月经异常禁忌症：1.重症肌无力；2.闭角型青光眼BZ类药物对睡眠EEG的影响睡眠参数BZ类BB类总睡眠时间（快速耐受）第二阶段睡眠百分比慢波（三、四阶段）睡眠百分比REM睡眠潜伏期REM睡眠百分比轻微影响撤药后反应半衰期短的制剂容易反弹第二阶段睡眠和总睡眠时间减少反弹，REM睡眠反弹