市政基础设施工程竣工验收备案表

锡备字市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：________________________________________________实施单位：________________________________________________无锡市建设局制-1-说明：一、根据建设部第78号令《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案暂行办法》和无锡市建设局《无锡市市政工程竣工验收和竣工验收备案管理实施办法》的规定，建设单位应在工程竣工验收合格之日起15日之内，到我站办理工程竣工验收备案初审。二、本套表格一式四份，城建档案馆、市政质监站、建设单位、施工单位各留存一份。三、除《工程项目施工许可证》和《施工图设计文件审查意见》以及《备案资料附件》中提供的文件外，所有表格必须为原件。相应负责人签字的项目必须责任人本人签字，不得代签，盖章不能漏盖。四、一个工程有多个标段的，则以一个标段为一份备案文件。若整个工程已全部竣工具备一同备案的条件，则将所有标段的备案文件依次装订成一册，第一页封面填写完整工程名称，表2至表6只需一份，后面的内容按每个标段填写一份，每一标段需加一封面隔开，封面上填写工程标段名称。若每个标段中有相同资料只要一份即可。五、有以下情况是属于不符合要求的内容：1、不按规定提供原件和复印件及未加盖报送单位公章；2、缺少备案文件审查目录中要求提供的文件；3、文件中有缺漏签字、盖章或前后签署日期矛盾；4、文件中的工程名称不一致；参建单位名称、图章不统一；5、文件中表述模糊，结论不明确；6、文件中有被涂改处或文件严重破损等。六、《竣工验收备案表》与《备案资料附件》需分开装订。市政基础设施工程竣工验收备案表实施单位名称备案日期工程名称工程地点工程规模结构类型开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称工程安全监督机构名称注：所有项目必须填写齐全、完整，单位名称必须填写全称。-2-竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日设计单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日施工单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日监理单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日实施单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日注：所有责任主体单位必须签署如：“同意竣工验收”、“符合设计规范要求”等具体明确的竣工验收意见，并签名、盖章、注明日期。-3-工程竣工验收备案文件目录1、工程竣工验收报告；2、工程施工许可证；3、施工图设计文件审查意见；4、单位工程质量综合验收文件；5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6、施工单位签署的工程质量保修书；7、法规、规章规定必须提供的其他文件。备案初审意见该工程的验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。年月日备案初审部门负责人备案初审经办人注：此表由初审部门填写-4-备案初审（部门）处理意见：（公章）年月日备案审查意见年月日备案机关负责人备案经办人备案机关处理意见（公章）年月日注：此表由初审及备案机关填写。-5-备案文件审查目录文件内容数量初审结果工程竣工报告（施工）工程质量监理评估报告工程质量设计检查报告单位工程竣工验收意见单位工程竣工验收报告工程项目施工许可证施工图设计文件审查意见检测、试验资料工程质量保修书工程质量监督报告（质监站送）工程安全监督报告审查人：审查日期：年月日注：（1）此表由初审部门填写。（2）除“工程项目施工许可证、施工图设计文件审查意见”可为复印件之外，其余必须为原件。-6-附件目录序号文件内容页数1工程竣工报告2工程质量监理评估报告3工程质量设计检查报告4单位工程竣工验收意见5单位工程竣工验收报告6工程项目施工许可证7工程质量保修书8验收单位及人员名单表9检测、试验资料备注：注：（1）此表由建设单位填写。（2）附件中除“工程项目施工许可证、施工图设计文件审查意见”可为复印件之外，其余必须为原件。-7-工程竣工报告勘察单位：施工单位：工程名称结构类型工程地址工程规模实施单位开工日期设计单位完工日期监理单位合同工期施工单位工程造价竣工条件具备情况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和合同约定的情况技术档案和施工管理资料主要道路、桥涵结构原材料和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料工程质量保修书监督站责令整改问题的执行情况已完成设计和合同约定韵各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目经理：企业技术负责人：法定代表人：（施工单位盖章）年月日注：由施工单位填写，所有项目必须填写完整、齐全，相关责任人签字必须本人签字，不得代签，加盖单位公章。-8-工程质量监理评估报告工程名称结构类型工程地址工程规模实施单位开工日期设计单位完工日期监理单位合同工期施工单位工程造价质量评估意见质量总体结论驻地监理工程师：年月日总监理工程师：年月日监理单位（公章）监理负责人：年月日注：由监理单位填写，“质量评估意见”栏应明确执行监理规划、实施细则情况；地基、基础、主要结构部位的质量评估情况；监理资料的检查情况等。“质量总体结论”栏必须明确表明本工程总体质量是否达到国家相关验收标准。所有项目必须具体、明确，相关责任人必须本人签字，加盖单位公章。-9-工程质量设计检查报告工程名称结构类型工程地址工程规模实施单位联系电话勘察单位联系电话设计单位联系电话施工单位联系电话质量检查意见质量检查结论项目设计负责人：年月日设计单位负责人：年月日设计单位（公章）年月日注：由设计单位填写，“质量检查意见”栏必须明确设计文件（含变更设计）是否符合设计规范、强制性标准和该工程相关的文件要求。“质量检查结论”栏必须明确是否符合现行法律、法规、强制性标准。所有必须具体、明确，相关责任人必须本人签字，加盖单位公章。-10-单位工程竣工验收意见验收日期年月建设单位工程名称监理单位结构类型设计单位开工日期工程规模施工单位竣工日期验收意见验收组人员签字单位姓名单位姓名注：由建设单位填写，“验收意见”栏应表明完成设计和合同的情况；工程外观、实测实量、资料文件检查结果；工程结构安全和使用功能的检测试验资料是否齐全、真实、有效，并附上竣工验收会议纪要、专家组人员签字单。-11-单位工程竣工验收报告工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿实施单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿无锡市建设局制-12-注：由建设单位填写，封面加盖建设单位公章，工程名称、实施单位必须填写全称，若名称变更，必须附相关依据及说明材料。工程概况工程名称工程地址结构类型工程规模开工日期验收日期验收内容及情况实施单位执行基本建设程序情况对勘察情况的评价-13-对设计情况的评价对监理情况的评价对施工情况的评价验收意见需整改的问题-14-市政公用工程竣工预备验收单工程名称：验收时间：年月日实施单位监理单位施工单位监理单位实施单位施工单位设计单位技术负责人（签字）：企业经理（签字）：（公章）总监理工程师（签字）：单位负责人（签字）：（公章）工地代表（签字）：单位负责人（签字）：（公章）工程规模开工日期工程造价万元竣工日期存在问题填入预备验收时与会单位、人员提出的需要整改的所整改情况存在所经整改的情况，须明确是否达到预收质量标准设计单位接管单位参加人员：（公章）道路桥梁参加人员（签字）：（公章）下水道参加人员（签字）：（公章）接管单位环境绿化参加人员（签字）：（公章）道路照明参加人员（签字）：（公章）其它参加人员（签字）：（公章）质量监督站质量等级（公章）安全监督站（公章）城建档案馆（公章）-15-市政公用工程原材料、成品、半成品、机配件进场检测、试验汇总表工程名称：施工单位：备案附表1名称品种型号（规格）代表数量单位应检总组数实检总组数有见证组数不合格组数监理抽检数备注施工单位单位（项目）负责人：（公章）年月日监理单位单位（项目）负责人：（公章）年月日注：本表按工程质量资料进行真实汇总，不得漏项、缺项，签字、盖章、日期必须填写齐全。-16-市政公用工程施工过程中质量检测、试验汇总表工程名称：施工单位：备案附表2检测试验名称部位代表数量单位应检总组数实检总组数有见证组数不合格组数监理抽检数备注施工单位单位（项目）负责人：（公章）年月日监理单位单位（项目）负责人：（公章）年月日注：同上-17-_______________________工程备案资料附件建设单位（盖章）______________工程验收备案附件资料目录序号文号责任者标题日期备注1执行报告建设单位工程建设执行报告原件2执行报告设计单位工程设计执行报告原件3执行报告施工单位工程施工执行报告原件4监理总结监理单位工程监理总结原件5（200*)第***号无锡市行政审批服务中心工程建设用地规划许可证复印件6锡规市政建许（200*）第**号无锡市行政审批服务中心工程建设工程规划许可证复印件7锡建城[200*]第**号无锡市建设局工程建设任务书复印件8监督注册号无锡市市政工程质量监督站工程质量监督通知书复印件9锡建城许无锡市建设局工程施工许可证复印件10苏城档验锡字无锡市城建档案馆建设工程档案专项验收意见书原件11城重办会纪建设单位工程总体验收会议纪要原件注：附件资料按此目录排序，如一个工程有多个设计、监理、施工单位，则按顺序排列。