套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识(2016年版)

中华血液学杂志2016年9月第37卷第9期ChinJHematol，September2016，Vol.37，No.9·735·∙标准与讨论∙套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2016年版）中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组、中国抗淋巴瘤联盟DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.09.002基金项目：国家科技支撑计划（2014BAI09B12）通信作者：邱录贵，中国医学科学院北京协和医学院血液学研究所、血液病医院300020，Email：[e-mail]；马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所150010，Email：[e-mail]nosisandtreatmentofmantlecelllymphomainChina（2016version）HematologyOncologyCommitteeofChinaAnti-CancerAssociation;Leukemia&LymphomaGroupSocietyofHematologyatChineseMedicalAssociation;UnionforChinaLymphomaInvestigatorsCorrespondingauthor:QiuLugui,InstituteofHematology&BloodDiseaseHospital,CAMS&PUMC,Tianjin300020,China,Email:[e-mail];MaJun,HarbinInstituteofHematology&Oncology,Harbin150010,China,Email:[e-mail]套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）是一种B细胞淋巴瘤亚类，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%～8%［1］。由于其独特的组织形态学、免疫表型及细胞遗传学特征而广受关注。随着研究的深入，MCL的生物学行为、诊断标准、治疗原则等均已较成熟。由于临床少见，国内对MCL的研究尚处于初期阶段，对其诊断和治疗存在认识的不统一性和不规范性，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会以及中国抗淋巴瘤联盟组织国内相关的血液肿瘤与血液病理学专家经过多次讨论，制订本版中国MCL诊断与治疗专家共识，供相关医务工作者临床应用参考。一、定义MCL是起源于淋巴结套区的B细胞淋巴瘤，细胞遗传学t（11;14）（q13;q32）异常导致CyclinD1核内高表达是其特征性标志；患者以老年男性为主，结外侵犯常见，兼具侵袭性淋巴瘤的侵袭性和惰性淋巴瘤的不可治愈性特点。二、诊断、鉴别诊断、分期和预后（一）诊断1.MCL的临床特征：中位发病年龄约60岁，男、女比例为2~4∶1。80%以上的患者诊断时处于疾病晚期（AnnArborⅢ～Ⅳ期），表现为淋巴结肿大、肝脾肿大及骨髓受累，其他常见的结外受累部位为胃肠道和韦氏环，部分患者有明显的淋巴细胞增多，类似于慢性（或幼）淋巴细胞白血病。应用流式细胞术检测则几乎所有患者均有外周血/骨髓受累。2.组织形态学特征：MCL主要发生于淋巴结或脾脏滤泡的套细胞区。典型的MCL常由形态单一、小到中等大小淋巴细胞构成，核不规则，染色质浓聚、核仁不明显，胞质较少。10%～15%的MCL细胞形态呈“母细胞样变”，母细胞变异型又可分为经典性母细胞变异型和多形性母细胞变异型，这些患者临床侵袭性较高，预后差。组织病理学表现为淋巴结呈弥漫性、结节状、套区型或少数的滤泡性生长模式。少部分患者仅仅侵犯淋巴结套区的内套层内或仅表现为套区变窄，称之为原位套细胞肿瘤（ISMCN）。3.免疫表型特征：瘤细胞为单克隆性B淋巴细胞，表达成熟B细胞相关抗原。典型的免疫表型为CD5、CD19、CD20阳性，CD23和CD200［2］阴性或弱阳性，CD43阳性，强表达sIgM或IgD，但CD10、CD11c和BCL6常阴性。我国MCL患者CD23阳性率近50%，高于国外报道，而sIgM阳性率仅50%，低于国外报道［3］。免疫组化染色几乎所有患者均CyclinD1和BCL2阳性（包括少数CD5阴性MCL）。CyclinD1核内强阳性是MCL特异性的免疫标志，少部分患者CyclinD1阴性，但CyclinD2或CyclinD3阳性，SOX11阳性。值得注意的是CyclinD2、CyclinD3在其他B细·736·中华血液学杂志2016年9月第37卷第9期ChinJHematol，September2016，Vol.37，No.9胞淋巴瘤中也表达，不具有特异性，SOX11在其他类型的惰性B细胞淋巴瘤中不表达，故其阳性对MCL具有一定特异性，是CyclinD1/t（11;14）阴性MCL患者的重要诊断性标记［4］。4.细胞及分子遗传学特征：染色体t（11;14）（q13;q32）异常导致CCND1基因与免疫球蛋白重链（IGH）基因易位被认为是MCL的遗传学基础，见于95%以上的MCL患者。该遗传学异常导致细胞周期蛋白CyclinD1高表达，引起细胞周期紊乱，从而导致发病。5%的MCL患者可无t（11;14）异常，但常伴有CyclinD2或CyclinD3过表达［5］，55%可伴有CCND2基因重排，主要与免疫球蛋白轻链基因发生易位［4］。80%以上的MCL继发其他遗传学异常，包括获得性异常：3q26（31%~50%）、7p22（16%~34%）和8q24（17%~19%，MYC）；以及缺失性异常：1p21-p22（29%~50%）、6q23-q27（23%~36%）、9p21（10%~36%）、11q22（21%~57%）、13q12-q13（43%~54%）、13q14-q34（25%~55%）和17p13-pter（22%~45%）［6］。12三体也可见于25%的患者。荧光原位杂交技术（FISH）检测1/3的MCL患者可出现MYC基因获得/扩增和（或）TP53基因缺失［7］。5.诊断与分型：（1）诊断：主要依据典型的组织形态学特征、B细胞免疫组化CyclinD1核内阳性和（或）t（11;14）（q13;q34）异常。如因各种原因无法进行组织学检查，而肿瘤细胞免疫表型符合典型MCL、常规染色体核型分析或FISH检出t（11;14）（q13;q32）异常亦可诊断MCL。如果组织形态学特征符合典型MCL表现，但CyclinD1和t（11;14）（q13;q32）均阴性，则应该加做SOX11，如果SOX11阳性，在两位有经验的病理学家一致同意的情况下亦可诊断MCL。（2）分型［8-10］：MCL诊断后应进行分型：①经典型MCL，即呈侵袭性过程的MCL，占MCL的绝大部分。②白血病样非淋巴结性MCL，即所谓惰性MCL，评判可参考如下标准：a.临床上惰性起病，白血病性表现，脾大而淋巴结不大；b.生物学特点：非复杂核型，免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因突变，无TP53基因突变或缺失，不表达或低表达SOX11。③ISMCN，指CyclinD1阳性的B细胞局限于滤泡套区的内套层，并未达到MCL的诊断标准。ISMCN常常偶然被发现，有时与其他淋巴瘤共存，可呈播散性表现，但很少出现进展。（二）鉴别诊断主要和其他的B细胞淋巴增殖性疾病进行鉴别，尤其是慢性淋巴细胞白血病，具体请参考《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（2014年版）》［11］。（三）分期按照AnnArbor分期系统分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。（四）预后广泛应用于侵袭性淋巴瘤的国际预后指数（IPI）对MCL预后判断效能较差。目前临床上普遍采用简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统（MIPI）对MCL进行预后分层（表1）［10］。表1简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统（MIPI）分数0123年龄（岁）＜5050～5960～69≥70ECOG评分（分）0～12～4LDH值/正常值＜0.670.67～0.991.00～1.49≥1.50WBC（×109/L）＜6.706.70～9.9910.00～14.99≥15.00注：MIPI分组：低危组：0～3分；中危组：4～5分；高危组：6～11分生物学指标：代表细胞增殖指数的Ki-67阳性率被认为是MCL的最主要生物学预后指标，并独立于MIPI之外。其他的生物学指标包括细胞遗传学异常如del17p或TP53突变、MYC基因获得/扩增等，但这些指标均与Ki-67相关以及母细胞变异型细胞形态等相关。故Ki-67是MCL最重要的生物学预后指标，Ki-67目前较为公认的有预后意义的阳性标准为＞30%［10,12］。结合Ki-67指数和MIPI评分系统能将MCL患者进一步分为不同预后的四组，这种联合评分系统（MIPI-c，表2）在年龄≥65岁、＜65岁以及是否接受大剂量阿糖胞苷治疗患者中均具有良好的区分度，值得推荐［12］。三、治疗（一）治疗指征ISMCN不需要治疗。惰性白血病样非淋巴结性MCL，如果没有治疗指征［参见中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2015年版）］［13］可以先采取观察等待的策略。经典型MCL绝大部分应在诊断后即开始治疗。（二）治疗前评估中华血液学杂志2016年9月第37卷第9期ChinJHematol，September2016，Vol.37，No.9·737·表2结合Ki-67指数的联合MIPI预后评分系统（MIPI-c）MIPI-c分组低危低中危高中危高危MIPI分组低危低危中危中危高危高危Ki-67指数＜30%≥30%＜30%≥30%＜30%≥30%患者比例（%）32~445~925~296~1010~135~115年总生存率（%）85724317治疗前（包括复发患者治疗前）应对患者进行全面评估，应至少包括：1.病史和体格检查（特别是浅表淋巴结和肝脾大小）。2.体能状态评分：ECOG。3.B症状：盗汗、发热、体重减轻。4.实验室检查：三大常规，肝肾功能，血LDH、β2-微球蛋白。5.HBV、HIV检测。6.病理检查：①淋巴结病理+免疫组化；②骨髓活检+免疫组化+流式细胞术分析免疫表型；③染色体核型和FISH技术检测t（11;14）（q13;q32）。7.影像学检查：①推荐全身PET-CT检查或颈、胸、全腹部增强CT检查；②胃肠道受累时进行胃肠内镜检测，Ⅰ～Ⅱ期患者建议常规进行胃肠内镜检查；③母细胞型或考虑中枢神经系统受累时进行腰椎穿刺及磁共振成像（MRI）检查；④心脏彩超（左室射血分数）或多门控探测（MUGA）扫描：考虑应用蒽环类方案化疗时。推荐有条件的单位进行IGHV突变检测以及FISH检测TP53和MYC异常。（三）一线治疗流程如图1。1.AnnArborⅠ～Ⅱ期：对于少部分非肿块型且不伴不良预后因素的早期患者，可采取类似于滤泡淋巴瘤的治疗策略，先行免疫化疗后进行受累野放疗（30～36Gy），患者有望长期生存。对于伴有巨大肿块（≥10cm）/高肿瘤负荷或伴不良预后因素（如Ki-67阳性率30%）的患者，建议按照晚期（Ⅲ～Ⅳ期）进行治疗。2.AnnArborⅢ～Ⅳ期：晚期患者的治疗需要依据患者的年龄、一般状况或并发症情况进行分层治疗（表3）。对于年龄≤65岁或一般状况较好、适合自体造注：ASCT：自体造血干细胞移植；PR：部分缓解；R：利妥昔单抗；CHOP：环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松；B-R：苯达莫司汀＋利妥昔单抗；VR-CAP：硼替佐米＋利妥昔单抗＋环磷酰胺＋多柔比星＋泼尼松；CVP：环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松；Chl：苯丁酸氮芥图1初治套细胞淋巴瘤（MCL）的治疗流程·738·中华血液学杂志2016年9月第37卷第9期ChinJHematol，September2016，Vol.37，No.9表3初治套细胞淋巴瘤诱导治疗方案方案年龄≤65岁、体能状态良好适合ASCT者R-HyperCVAD/R-MA［14］：第1、3、5、7疗程：R-HyperCVAD；第2、4、6、8疗程：R-MA